Behandlung der Multiplen Sklerose

Ärztlicher Leiter der Akutneurologie Kliniken Schmieder Allensbach & Neurologische Abteilung im Hegau-Bodensee-Klinikum Singen

• Facharzt für Neurologie, Zusatzbezeichnungen "Spezielle Neurologische Intensivmedizin", Ausbilder und Seminarleiter Neurosonologie der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) und der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie (DGKN)
• gesamtes Spektrum der Akutversorgung neurologischer Erkrankungen

Nina: Hallo! Ich hab sehr Angst vor Spritzen. Wann kommt die Fumarsäure in D ?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Hallo, 2013 wird die Zulassung erwartet, der genaue Termin ist mir nicht bekannt. Die europäische Zulassungsbehörde läßt sich da auch nicht in die Karten schauen.

Manuela: In welchen Fällen kann ich von Tysabri zurück zu Interferonen? Bin stabil, möchte aber mit T aufhören wegen der Gefahr von PML. Vor Tys habe ich noch 1 bis 2 schübe im Jahr gehabt.

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Hallo, never change a winning team ! Wenn sie klinisch stabil sind und keine JC-Antikörper im Blut nachweisbar sind, gibt es keine zeitliche Begrenzung für Tysabri, da das PML-Risiko dann als sehr niedrig einzuschätzen ist. Wenn sie vor Tysabri 2 Schübe pro Jahr unter Basistherapie hatten, würde man auf jeden Fall nicht zur selben Substanz zurückkehren.

Bea: Guten Abend, meine Frage ist wenn unter Copaxone in 1/2 Jahr 2 neue Herde auftretten sowie ein neuer Schub macht es Sinn die Basistherapie zu wechsel? Ich warte auch auf die Furmasäure und hoffe diese dann als alternative zu benutzen. Auch habe ich bei meinem letztem Schub vor 1 Woche das Korti wieder sehr schlecht vertragen, Nebenwirkungen wie Zucker, Übelkeit, Schlaflosigkeit was halten Sie von aussitzen?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Hallo, ohne Kenntnis des klinischen Befundes und der MRT-Bilder ist die Frage kaum zu beantworten, ob man in ihrem Fall nur die Basistherapie wechseln soll oder die Therapie eskaliert. Auch Fumarsäure wird keine "Wundersubstanz" sein.

Bea: Guten Abend, meine Frage ist wenn unter Copaxone in 1/2 Jahr 2 neue Herde auftretten sowie ein neuer Schub macht es Sinn die Basistherapie zu wechsel? Ich warte auch auf die Furmasäure und hoffe diese dann als alternative zu benutzen. Auch habe ich bei meinem letztem Schub vor 1 Woche das Korti wieder sehr schlecht vertragen, Nebenwirkungen wie Zucker, Übelkeit, Schlaflosigkeit was halten Sie von aussitzen?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: siehe meine letzte Antwort

Manuela: Bin JC pos. Wie lautet Ihr Rat dann?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Nach mehr als 2 Jahren Behandlungsdauer mit Tysabri muss man anhand des Krankheitsverlaufes individuell abschätzen, ob eine Deeskalation vertretbar ist. Man würde üblicherweise nicht auf das ursprüngliche Basismedikament zurückkehren.

Bea: Bei uns in der Familie gibt es von der mütterlicher Seite eine Häufung von Rheumaerkrankungen: Unter der Einnahme von Kortision hatte ich keine Probleme mit den Gelenke, jetzt tretten diese morgens wieder auf. Kann es sein das eine Kombination von MS und Rheuma häufiger gibt?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Menschen mit einer Autoimmunerkrankung haben ein etwas höheres Risiko noch eine weitere Autoimmunerkrankung zu entwickeln. Das sind statistische Auffälligkeiten, die nur insofern wichtig sind, wenn Symptome auftreten, die man der bisher diagnostizierten Erkrankung nicht zuordnen kann. In ihrem Fall sollten die Gelenkprobleme orthopädisch und internistisch weiter abgeklärt werden.

petra: Hallo und guten Abend Prof.Dr. Klötzsch, Frage nehme seit 15 Monaten Gilenya und habe jetzt gerade meinen 3 Schub in kurzen Abständen der letzte war erst im Oktober.und die Schübe sind schlimmer geworden wie zuvor! ist es sinnvoll auf etwas anderes umzustellen etwa Tysapri?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Zum Wechsel von Gilenya auf Tysabri oder auch umgekehrt, gibt es keine Studiendaten. Man weiß also nicht welchen Einfluss auf das Immunsystem die Substanzen in dieser Reihenfolge haben können. Von den mit Mitoxantron vorbehandelten Pat. weiß man, dass sie unter Tysabri das höchste PML-Risiko haben. Hier ist also grundsätzliche Vorsicht geboten. Auch in ihrem Fall muss man sich anschauen: Wieviele Schübe sind vor Gilenya aufgetreten ? Gehen die aktuellen Schübe auch mit neuen MRT-Herden einher ?

Michael: Gibt es (sog.) alternative Behandlungsmethoden, die Sie persönlich (ggf. ergänzend zu Basistherapien wie Beta-Interferonen bzw. Copaxone) empfehlen würden?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Ja unbedingt ! MS-Patienten sollten ihren Nikotinkonsum einstellen. Es gibt eine Vielzahl von Studien, die belegen, dass Schubrate, Schubschwere, bleibende Defizite bei MS-Patienten durch Nikotinkonsum ungünstig beeinflußt werden. Der Verzicht aufs Rauchen ist der Beitrag den jeder Betroffene leisten sollte.

Michael: (Vielen Dank für Ihre letzte Antwort.) Die Gefahr, unter Tysabri an PML zu erkranken, ist - soweit ich es richtig verstanden habe - ja beträchtlich höher, wenn zuvor Beta-Interferone verabreicht wurden. Meine Frage: "Verfliegt" dieser Effekt irgendwann? (Wenn ich bspw. meine letzte Beta-Interferon-Spritze vor 10 Jahren bekommen hätte: Besteht trotzdem das gesteigerte PML-Risiko; im Prinzip ein Leben lang? Oder gibt es dazu keine Studien/Erfahrungswerte bislang?)

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Nein die Basistherapeutika im engeren Sinne (Interferone, Copaxone) erhöhen das Risiko für eine PML unter Tysabri nicht. Immunsuppressiva wie Azathioprin und besonders Zytostatika wie Mitoxantron (wahrscheinlich auch Cyclophosphamid, Methotrexat), die vor Tysabri verabreicht wurden, erhöhen das PML-Risiko. Das gilt insbesondere für Behandlungsdauern mit Tysabri von mehr als 1-2 Jahren. Ob und wann dieser Effekt irgendwann verfliegt, dafür gibt es momentan keine Hinweise.

petra: Vor Gilenya hatte ich im Jahr auch zwischen 3-4 Schübe und nahm Copaxone, Betaferon, Avonex und jetzt eben Gilenya. und es gibt neue MRT-Herde 3 im Kopf und einem am Halswirbel.

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Wie gesagt, in einer solchen Situation muss ein MS-Zentrum anhand von klinischem Befund und MRT-Verlauf ganz individuell entscheiden, welchen Substanzwechsel man nach ausreichender Aufklärung des Pat. über mögliche Risiken vertreten kann. Und ganz abgesehen von ihrer konkreten Situation müssen wir uns als Neurologen immer wieder auch fragen, ob der Pat. sein Medikament auch wirklich in der vorgeschriebenen Dosis regelmäßig eingenommen hat. Ich entsinne mich an einige Pat., die z.B. auf die Idee gekommen waren, Copaxone einfach nur jeden 2.Tag zu spritzen und dann mit einem Schub kamen.

Bea: Okay, ich habe noch nie geraucht und ernähre mich immer sehr gesund was kann ich sonst noch machen? Als Alternative Therapie gehe ich 1x Woche schwimmen, was mir allerdings immer schwerer fällt. Was halten Sie von Vitamin D als Zusatz?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Es gibt Hinweise für einen möglichen positiven Effekt einer Vitamin D-Gabe, aber die Daten sind nicht so belastbar, dass eine generelle Empfehlung zur Vitamin-D-Gabe ausgesprochen wird. Inzwischen gibt es eine Reihe von Studien, die zeigen dass hochdosierte Vitamin-Gaben (Vitamin A, Vitamin E) zu mehr Herzkreislauferkrankungen und Todesfällen führen. Auch bei Vitamin D wäre ich vorläufig noch zurückhaltend, solange kein Mangel oder eine Osteoporose nachgewiesen wurde.

Freya: Halli hallo. Ich habe im april 3 jahre lang ms. habe im september 2010 mit rebif 22 begonnen und darunter 6 schuebe bekommen.. Zusaetzlich hat ende 2011 die fatique in meinem leben die ueberhand ergrigffen, dass ich vom 02.01.-26.05.2012 im hegau jugendwerk in gailingen in behandlung war. In der zeit hatte ich auch noch zwei schuebe und nach meiner entlassung im juni auch. Generell bin ich seit meinem ersten schub in der kinderklinik tuebingen in behandlung und dort haben wir uns dann auch dazu entschieden im juli2011 mit tysabri zu beginnen.. 4 monate lang hatte ich dann keinen schub aber im november dann wieder und letzten monat auch einen leichten.. seit einer woche habe ich wieder einen, den neunten und seit heute bin ich wieder stationaer in der kinderklinik fuer die stoßtherapie.. Es ist nun sicher das tysabri nicht wirkt wie gewuenscht und mein neuro moechte dann in 4 wochen auf fingolimod umstellen.. Ich bin mir aber nichz sicher ob das denn sinn macht, da ich bis jetzt immer gehoert habe das es nicht so gut sei wie tysabri und wenn das ja nicht so stark ist und tysabri scheinbar auch zu schwach weiß ich um ehrlich zu sein nicht was das bringen soll.. Schuebe: april10, februar11, august11, dezember11, februar 12, april12, juni12, november12, dezember12, januar13...seit dezember11 sind alle am sehnerv.. Vielleicht koennen sie mir etwas besser erklaeren warum ich nun das nehmen soll und nichts staerkeres oder etwas vorschlagen, was vielleicht besser geeignet waere.. Achso, ich werde im maerz 18.. Vielen dank!

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Kurze Krankheitsgeschichte, viele Schübe trotz Therapieeskalation auf Tysabri, da macht der empfohlene Substanzwechsel Sinn.

Bea: Okay, ich habe noch nie geraucht und ernähre mich immer sehr gesund was kann ich sonst noch machen? Als Alternative Therapie gehe ich 1x Woche schwimmen, was mir allerdings immer schwerer fällt. Was halten Sie von Vitamin D als Zusatz?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: siehe oben

bluemoon: Die beste alternative Therapie ist das Leben zu genießen! Egal ob mit Kippen oder ohne, egal ob mit Alk oder Ohne, egal ob mit gesunder Ernährung oder Süßigkeiten. Einfach das tun was einem Spaß macht und das Leben genießen. Den Stress, sehr achtsam mit seinem Körper sein ist schon selbst der pure Stress und kann sogar selbst einen Schub auslösen, das merken nur viele einfach nicht. Enjoy your life every second!

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Kippen nein, Alkohol in geringem Maße ja, gesunde Ernährung ja, Süßigkeiten ja wenn man nicht schon mit deutlichem Übergewicht zu kämpfen hat. Eine regelmäßige körperliche und geistige Beanspruchung ist positiv, aber man muss sich feste Ruhepausen gönnen.

Freya: Aber warum auf fingolimod?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Sie sind 18 Jahre, da wird man ungern noch stärker in das Immunsystem eingreifende Substanzen einsetzen wollen, nachdem sie schon Tysabrie erhalten haben.

ilsebill: Guten Abend Prof.Dr. Klötzsch, ich habe seit 2 Jahren MS. Im April 2012 hatte ich meinen dritten Schuh der so heftig war, dass ich momentan im Rollstuhl sitze. Ich habe Herde im Kopf und im Rückenmark. Bin erst 27 Jahre alt, aber mein Verlauf scheint sehr aggressiv zu sein. Hatte vor 2 Wochen trotz Tysabri einen leichten Schub. Im MRT hat man gesehen, dass ein neuer Herd im Rückenmark entstanden ist. Wäre eine intrathekale TCA-Therapie in meinen Fall sinnvoll? Ich nehme seit 8 Monaten Tysabri und muss bald auf ein anderes Medikament umsteigen (da ich JC-positiv bin). Was würden Sie mir empfelen? Alemtuzumab, Fingolimod oder Fumarsäure? Danke?!

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Ohne alle Details genau zu kennen, wenn dann Fingolimod. Alemtuzumab nach Tysabri, da gibt es keine Erfahrungen und zwei Antikörpertherapien hintereinander schalten, bedeutet hohes Risiko. Fumarsäure dürfte in ihrer Situation zu schwach sein.

ilsebill: Wo findet man über die Alemtuzumab, Fingolimod und Fumarsäure aktuelle Studienberichte/Aussagen über die Reduzierung der Schübe und der Behinderungsprogression?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: https://www.amsel.de/multiple-sklerose/index.php?kategorie=mserforschen&phase=III

Bea: Sind Sie immer für eine Kortision Therapie oder was halten Sie von aussitzen?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Wenn ein Schub vorliegt, geht man davon aus, dass man die entzündliche Aktivität im Gehirn mit Cortison am schnellsten bremsen kann. Aussitzen heißt, die Entzündung schwelt weiter und richtet möglicherweise noch mehr Schaden an. Die Infusionsbehandlung eines Schubs über 4 Tage wird von den meisten Pat. gut vertragen und hat keine negativen Langzeiteffekte.

Michael: Welche "Zielgruppe" hat Alemtuzumab? Basistherapie für (vermutlich) aggressivere Verläufe? Gibt es bei Alemtuzumab (bekannte) schwerwiegende Nebenwirkungen? (Besten Dank!)

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Die Substanz wird einmal im Jahr für 3-5 Tage gegeben, dann hat man das Immunsystem so nachhaltig beeinflußt, das es auch keinen Weg zurück gibt. Ich gehe davon aus, dass die Substanz erstmal nur in der Eskalationstherapie zugelassen wird, wenn sie denn zugelassen wird.

Michael: Gibt es (laufende) Studien über die Wirksamkeit einer kombinierten Behandlung mit BG-12 und Interferonen?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: ist mir jetzt aus dem Stand nicht bekannt.

Karin: Was empfehlen Sie bei sek. chr. progr. MS nach kurzer betaferon und etwas längerer Copaxoneeinnahme als Eskalation? Hauptsächliche Symptome sind Laufen nur noch mit Stock sehr kurze Strecken und Fatigue. DaNKE

Prof. Dr. Christof Klötzsch: Wenn die Pat. keine Schübe mehr haben, ist es schwierig, dann versuchen wir es teilweise mit Mitoxantron über vorläufig ein Jahr.

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe Chatter, für heute ist der Chat zu Ende. Am 5.2. sind wir wieder für Sie da, regelmäßig am 1. und 3. Dienstag im Monat. Herzlichen Dank an Sie und natürlich an Prof. Klötzsch für seinen Einsatz nach Feierabend ! Alles Gute und einen schönen Abend an alle !

Moderator Patricia Fleischmann: Die offenen Fragen werden noch beantwortet :-)

Siggi: 1. Wie lange sollte der Zeitraum zwischen zB Avonex und der ersten Tysabriinfusion sein? Spritze normalerweise Montags Avonex, Donnerstags (31.01.) soll dann die erste Tysabri sein. 2. Ich habe am Freitag (11.01.) meine letzte Cortisoninfusion bekommen. Wie lang muß der Abstand zur Tysabriinfusion sein? Reicht der Abstand von rd 2,5 Wochen?

Prof. Dr. Christof Klötzsch: bei den Basistherapeutika muss kein Abstand eingehalten werden.