Lieber Herr Dr. Buttmann, Sie kommen vom weltgrößten MS-Spezialkongress zurück, der einmal im Jahr stattfindet. Gab es für Sie einen einzelnen Kongresshöhepunkt ?
PD Dr. Buttmann: Es wurde eine ganze Reihe wichtiger Ergebnisse präsentiert, die unser Verständnis der Erkrankung vertiefen und unsere Behandlung beeinflussen werden. Wenn ich aus knapp 1.700 Beiträgen einen einzelnen Höhepunkt herauszugreifen habe, entscheide ich mich für die Ergebnisse der EXPAND-Studie. In dieser sehr großen, doppelblinden, randomisierten Phase-3-Studie wurde die mit Fingolimod verwandte Substanz Siponimod bei 1.651 Patienten mit sekundär progredienter MS mit einem Scheinmedikament verglichen. Siponimod reduzierte gegenüber Placebo die Wahrscheinlichkeit, im Studienzeitraum eine bleibende Behinderung zu erleiden, signifikant um 21% bzw. hoch signifikant um 26%, wenn die Bestätigung des Voranschreitens der Behinderung nicht nach 3, sondern nach 6 Monaten erfolgte. Zudem wurde die Abnahme des Hirnvolumens durch Siponimod statistisch signifikant gebremst. Auch wenn die Behandlungseffekte insgesamt nicht massiv waren, sind diese Ergebnisse doch aus meiner Sicht klinisch relevant und stellen einen Meilenstein dar, der allen Menschen mit sekundär progredienter MS Hoffnung geben darf. Besonders bemerkenswert finde ich, dass gemäß Subgruppenanalysen nicht nur Menschen mit überlagerten Schüben von dem Medikament profitiert haben, sondern tendenziell auch diejenigen mit einem vor Einschluss in die Studie rein schleichenden Verlauf. Das ist eine sehr gute Nachricht! Das Medikament erwies sich zudem als gut verträglich, und gegenüber Fingolimod wurden keine neuen Sicherheitssignale identifiziert.
PD Dr. med. Mathias Buttmann
seit 18.07.2016 Chefarzt der Klinik für Neurologie am Caritas-Krankenhaus Bad Mergentheim
2000-2016 Arzt an der Neurologischen Universitätsklinik Würzburg, seit 2000 Mitglied der Klinischen Forschungsgruppe für MS, seit 2008 Oberarzt, seit 2010 Leitung der MS-Spezialambulanz
- Wissenschaftliche Schwerpunkte: Immuntherapeutische Modulation der Blut-Hirn-Schranke bei MS, diagnostische und therapeutische Biomarker der MS, MS-Therapiestudien
- Über 100 wissenschaftliche Publikationen, davon über 40 über Multiple Sklerose in englischsprachigen begutachteten Zeitschriften
Weitere Informationen zu aktuellen Entwicklungen in der Behandlung der Multiplen Sklerose
Prof. Dr. med. Mäurer berichtet auf www.ms-docblog.de
Heißt das, dass das Medikament zugelassen werden könnte ?
PD Dr. Buttmann: Die Firma muss jetzt mit den Gesundheitsbehörden abklären, ob diese einzelne Studie als Grundlage für einen Zulassungsantrag ausreicht oder ob noch eine zweite Studie benötigt wird. Ich hoffe sehr und bin optimistisch, dass man seitens der europäischen Gesundheitsbehörde in Anbetracht der für den MS-Bereich enormen Größe der Studie, der überzeugenden Ergebnisse und des hohen therapeutischen Bedarfs bei sekundär progredienter MS die EXPAND-Studie als ausreichend für einen Zulassungsantrag mit nachfolgender Zulassung erachtet.
Gab es andere Ergebnisse, die Menschen mit chronisch-progredienter Multipler Sklerose Mut machen können ?
PD Dr. Buttmann: Ja. Es wurden zum Beispiel Ergebnisse einer kleinen niederländischen multizentrischen Studie vorgestellt, in der das Antidepressivum Fluoxetin bei 151 Menschen mit primär oder sekundär chronisch-progredienter MS mit Placebo verglichen wurde. Fluoxetin hat experimentell in der Vergangenheit verschiedene neuroprotektive Eigenschaften gezeigt. Zwar wurde für den Hauptendpunkt, die Zeit bis zum Eintreten einer neuen bleibenden Behinderung, die statistische Signifikanz knapp verfehlt, doch gab es einen positiven Trend zugunsten von Fluoxetin, sowohl was das Risiko einer bleibenden Behinderung als auch was die Gehfähigkeit betrifft. Ich halte es für nicht unwahrscheinlich, dass Fluoxetin in einer größeren oder längeren Studie einen signifikanten Behandlungseffekt gezeigt hätte, doch ist das eine Spekulation. Eine Therapieempfehlung würde ich aus der Studie momentan nicht ableiten. Eine noch kleinere Studie, in der Liponsäure mit Placebo bei 51 Patienten mit sekundär progredienter MS verglichen wurde, zeigte in der Liponsäuregruppe eine deutlich geringere Abnahme des Hirnvolumens im MRT im Vergleich zu Placebo, außerdem fand sich ein positiver Trend hinsichtlich der Gehfähigkeit. Auch das bedarf der Bestätigung in einer größeren Studie. Die englische vierarmige MS-SMART-Studie, in der Fluoxetin, Amilorid und Riluzol mit Placebo verglichen werden, hat jetzt alle benötigten 445 Teilnehmer, wie beim Kongress zu erfahren war. Wir dürfen auf die Ergebnisse gespannt sein, insbesondere auf den Fluoxetin-Arm. Und natürlich wurden ergänzende Ergebnisse zur positiv ausgegangenen, großen ORATORIO-Studie berichtet, in der Ocrelizumab mit Placebo bei Menschen mit primär progredienter MS verglichen wurde. Ich persönlich bin optimistisch, dass dieser Antikörper gegen B-Lymphozyten ab dem nächsten Jahr nicht nur für Menschen mit schubförmiger, sondern auch für solche mit primär progredienter MS verfügbar sein wird.
Das klingt vielversprechend für die chronisch-progredienten MS-Verläufe. – Gab es auch negative Ergebnisse auf dem Kongress ?
PD Dr. Buttmann: Natürlich. Sehr bedauerlich fand ich, dass Opicinumab, ein Antikörper gegen LINGO-1, der die Remyelinisierung fördern soll, in der Phase-2-Studie SYNERGY an Patienten mit schubförmiger MS seinen primären Endpunkt nicht erreicht hat und sich nur kleinere, teilweise schwierig zu interpretierende Effekte andeuteten. Auch wenn noch nicht klar ist, ob und wie es mit Opicinumab in der MS-Therapie weitergeht, zeigt das für mich, wie weit unser Weg zu einer Reparatur des Nervensystems möglicherweise noch ist. Andererseits wurde auf dem Kongress in Grundlagen-orientierten Beiträgen auch vielfach deutlich, wie unser Wissen über Reparaturvorgänge im Nervensystem kontinuierlich wächst. Ich hoffe, dass auf Basis dieser Ergebnisse in absehbarer Zukunft effektivere Reparaturansätze entwickelt werden können.
Gab es neue Informationen darüber, was man als MS-Betroffener selber tun kann, um den Krankheitsverlauf der Multiplen Sklerose günstig zu beeinflussen ?
PD Dr. Buttmann: Hier habe ich zunächst eine schlechte Nachricht für alle Raucher: Eine dänische Studie, in die 1.145 Menschen mit schubförmiger MS eingeschlossen waren, hat gezeigt, dass bei einer Schachtel Zigaretten pro Tag die Schubrate um 25% erhöht war. Das ist in die umgekehrte Richtung fast so viel wie der Effekt einer Immuntherapie für wenig aktive Verläufe. Die Arbeit reiht sich in eine Serie von Studien ein, die zusammen klipp und klar gezeigt haben, dass sich Rauchen bei MS schädlich auf den Krankheitsverlauf auswirkt. Ich sage das nur ungern, weil ich weiß, wie schwer es einigen Menschen fällt, mit dem Rauchen aufzuhören. An wesentlich Positiverem zur Frage, was kann ich selbst noch tun, gab es dafür Neues zu einer Immuntherapie, die der Körper bei Sonne selbst produziert.
Sie sprechen von Vitamin D ?
PD Dr. Buttmann: Genau. Die Beweislast ist ja inzwischen erdrückend, dass ein zu niedriger Vitamin-D-Spiegel sowohl mit einem höheren MS-Risiko als auch mit einem ungünstigeren Krankheitsverlauf verbunden ist, wenn man bereits eine MS hat. Das beweist aber halt noch nicht, dass der zu niedrige Vitamin-D-Spiegel tatsächlich schuld ist und folglich eine Einnahme von Vitamin D einen schützenden Effekt hat. Nun wurden gleich zwei unabhängige Studien vorgestellt, die beide nahelegen, dass eine Einnahme von Vitamin-D-Präparaten tatsächlich den Verlauf der MS günstig beeinflussen könnte. Das war für mich ein weiterer Kongresshöhepunkt. Wir haben lange auf solche Ergebnisse gewartet.
Können Sie das ausführlicher erklären ?
PD Dr. Buttmann: In der SOLAR-Studie wurde hoch dosiertes Vitamin-D3-Öl mit Placebo verglichen bei 229 Patienten mit schubförmiger MS, die vor und während der Studie außerdem alle mit Interferon- behandelt waren. Die ursprünglich für eine Dauer von 96 Wochen geplante Studie hatte ziemliche Schwierigkeiten, genügend Studienteilnehmer zu finden, so dass während der Studie das Design geändert wurde. Man entschloss sich zu untersuchen, wie viele Patienten nach 48 Wochen NEDA-Status hatten. NEDA steht für "No Evidence of Disease Activity" und bedeutet, dass während des gesamten Zeitraums der Studie weder klinisch noch im Kernspintomogramm Zeichen von Krankheitsaktivität zu erkennen waren. Die schlechten Nachrichten zuerst: Der Anteil an Patienten mit NEDA unterschied sich nicht zwischen beiden Behandlungsarmen, auch unterschied sich nicht das Risiko, neu eine bleibende Behinderung zu entwickeln. Nun die guten Nachrichten: Die Schubrate war in der Vitamin-D-Gruppe um 30% niedriger, auch wenn der Unterschied in dieser relativ kleinen Studie nicht signifikant war; und hierzu passend und für die Interpretation noch wichtiger: Die kernspintomographische Krankheitsaktivität war in der Vitamin-D-Gruppe hoch signifikant um 32% niedriger als in der Gruppe mit Scheinmedikament. Es gab keine Verträglichkeits- oder Sicherheitsprobleme. In der zweiten, kleineren Studie wurde in einem ähnlichen Studienaufbau hoch dosiertes Vitamin D mit Placebo verglichen in gleichzeitig mit Interferon- behandelten Patienten mit schubförmiger MS. Die Vitamin-D-Gruppe hatte eine hoch signifikant deutlich niedrigere kernspintomographische Krankheitsaktivität. Außerdem wurde die Schubrate durch Vitamin D bei den Patienten, die die Studie komplettierten, über 2 Jahre um 60% reduziert.
Wie hoch war das Vitamin D in den beiden Studien dosiert ?
PD Dr. Buttmann: In der SOLAR-Studie wurden 14.000 Einheiten pro Tag verabreicht, in der anderen Studie jeweils 100.000 Einheiten zweimal im Monat, also umgerechnet knapp 7.000 Einheiten pro Tag.
Kann man aus den beiden Studien praktische Empfehlungen ableiten ?
PD Dr. Buttmann: Ich wäre momentan trotz dieser insgesamt viel versprechenden Ergebnisse noch zurückhaltend mit einer Einnahme sehr hoher Vitamin-D-Dosen, da diese Studien nur als erste Hinweise auf einen Vitamin-D-Behandlungseffekt zu interpretieren sind und schädliche Auswirkungen sehr hoher Vitamin-D-Dosen über längere als die bislang untersuchten Zeiträume vorstellbar und auch in der medizinischen Literatur beschrieben sind. Zu bedenken ist auch, dass bislang unklar ist, ob Vitamin D den gleichen günstigen Effekt hat, wenn es mit anderen Immuntherapeutika als mit Interferon- kombiniert wird. Wenn man als MS-Betroffener zumindest in den Wintermonaten 4.000 Einheiten pro Tag einnimmt, was bereits deutlich über der allgemein empfohlenen Vitamin-D-Zufuhr liegt, ist das wahrscheinlich zurzeit ein guter Kompromiss, mit dem man zumindest einen sehr ordentlichen Vitamin-D-Spiegel erreicht. Wie wissen momentan ja auch gar nicht, ob wirklich sehr hohe Dosen erforderlich sind, um den zumindest in Kombination mit Interferon- wahrscheinlichen günstigen Effekt des Vitamin D voll auszunutzen. Weitere Behandlungsstudien zum Vitamin D laufen derzeit und wir werden hoffentlich bald klarere Antworten bekommen.
Wie ist Ihr Gesamteindruck nach dem Kongress ?
PD Dr. Buttmann: Nach drei sehr intensiven Tagen rauchte mir etwas der Kopf. Zugleich bin ich glücklich, es bei der Multiplen Sklerose mit einer Erkrankung zu tun zu haben, an der so intensiv geforscht wird wie wahrscheinlich an kaum einer anderen neurologischen Erkrankung. Auch wenn es noch viele ungelöste Probleme gibt: Der praktisch relevante Fortschritt war auf diesem Kongress an sehr vielen Stellen spürbar, und insgesamt bekommen wir die Erkrankung schrittweise immer besser in den Griff. Und das gilt endlich auch für den chronisch-progredienten Verlauf, worüber ich besonders froh bin. Ich bin mit Optimismus aus London zurückgekehrt.
Vielen Dank für dieses Gespräch !
PD Dr. Buttmann: Gern geschehen !
Redaktion: AMSEL e.V., 22.09.2016