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Therapie der schubförmigen Multiplen Sklerose

So kurz nach der Zulassung von Ocrelizumab gab es im Expertenchat mit Prof. Mircea Ariel Schoenfeld natürlich viele Fragen zu dem "neuen" Wirkstoff. Aber auch zu Amantadin, den Interferonen und weiteren Mitteln.

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe AMSEL-Chatter, willkommen im neuen Jahr mit einem neuen Chat und einem neuen Chatexperten: Ich begrüße Prof. Dr. med. Ariel Schoenfeld. Heute geht es darum, wie man Multiple Sklerose behandelt, auch angesichts immer mehr zugelassener Wirkstoffe. Vergangene Woche erst wurde Ocrelizumab zugelassen, auch aber nicht nur für die primär progrediente MS. - Auf Ihre Fragen sind wir sehr gespannt!

Katrin Rost: Sehr geehrter Herr Prof Schoenfeld, fuer welche Patienten wuerden Sie Ocrelizumab verwenden?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Die Zulassung ist jetzt da. Ocrelizumab eignet sich für Patienten mit schubförmigen Verlauf aber auch für Patienten mit einem primär progredienten Verlauf. Für Pat mit einem primär progredienten Verlauf ist es vor allem am Anfang wirksam.

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld

seit 2007: Professor für Experimentelle Neurologie und funktionelle Bildgebung, Medizinische Fakultät der Otto-von-Guericke Universität Magdeburg

  • seit 2017: Ärztlicher Leiter und Mitglied der Geschäftsführung, Kliniken Schmieder Heidelberg
  • Schwerpunkt MS, Auswahl:
    Promotionstitel "Amantadin beeinflusst kognitive Prozesse bei Patienten mit Multipler Sklerose"
    jüngste Veröffentlichung zum Thema MS: Hirnmechanismen der abnormen Ermüdung bei MS-Patienten aufgeklärt

felix: Guten Abend Prof. Schoenfeld! Meine Erkrankung erhielt in den letzten 5 Jahren mehrfach eine andere MS-Form. Aktuell ist es wieder die RRMS, nur reicht hierfür Kontrastmittelanreicherung von Läsionen aus? Schübe sind seit Jahren Schwindel und Schwäche und 1x extreme Fatigue. Aus diesem Grund bin ich inzwischen sehr unsicher, ob eine Therapie erfolg hat. Gibt es ein eindeutiges Merkmal zur Abgrenzung von RRMS und SPMS?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Es ist nicht einfach eine Abgrenzung vorzunehmen. Ein absolut eindeutiges Merkmal, der erlauben würde den Beginn einer SPMS sehr früh zu erkennen gibt es leider nicht. Die KM Anreicherung zeigt, dass es Entzündungsaktivität gibt. Da die SPMS am Anfang häufig mit aufgesetzte Schübe einhergeht ist die Abgrenzung schwer.

Katrin Rost: Ist Ocrelizumab ab sofort fuer Patienten in Deutschland verfuegbar?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ocrelizumab ist in Deutschland auch zugelassen und schnell verfügbar. Wichtig ist zu wissen, dass es für bestimmte Patienten von der Indikation ausgeschlossen sin. Das sind Patienten mit sekundär chron Verlauf ohne Schübe sowie Pat mit einem primär progredienten Verlauf im späteren Stadium.

Katrin Rost: Vielen Dank fuer Ihre Antwort Herr Prof Dr Schoenfeld. Wie sehen Ihre klinischen Erfahrungen bisher mit Ocrelizumab aus?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ich habe selbst noch keine Patienten mit Ocrelizumab behandelt, da es bislang nur innerhalb von Studien angewendet wurde.

SandraA.: Hallo Prof. Schoenfeld. Bei mir ist es nicht sicher, ob es sich nur noch eine schubförmigen Verlauf handelt oder mittlerweile um eine primär progredienten Verlauf. Wie finde ich das raus und wie helfend wäre Ocrelizumab?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Es ist wichtig zu erfassen in welchem Stadium Ihre Erkrankung ist. Es kann sein, dass eine schubförmige Form im Verlauf der Erkrankung zu einer sekundär progrediente Form übergeht. Diese kann mit oder ohne aufgesetzte Schübe sein. Im Fall eines sekundär progredienten Verlaufs wird der Ausgangszustand nach einer Verschlechterung auch nach Cortison Stoßtherapie nicht mehr erreicht. Patienten mit sekundär progredientem Verlauf ohne aufgesetzte Schübe sowie primär progrediente Patienten in einem späten Stadium ihrer MS werden nicht für die Therapie mit Ocrelizumab in Frage kommen.

felix: Für jemanden, der sich bereits lange mit MS beschäftigt sind die Zulassung von Ocrelizumab für diese verschiedenen Formen unlogisch...? Wie funktioniert denn diese Substanz? Eher gegen Entzündung oder auch remyelinesierend?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Die Zulassung stützt sich auf die durchgeführten Studien und deren Ergebnisse. Die genauen Wirkungsmechanismen sind häufig im Detail nicht gänzlich verstanden. Daher hilft die Logik hier leider nicht weiter. Meines Wissens wirkt Ocrelizumab nicht remyelisierend.

Holger: Guten Abend Prof. Schoenfeld, wenn man Immunsuppressivum zu sich nimmt, hat der Körper grössere Probleme mit Grippeviren fertig zu werden? Sind dann Grippeimpfungen eher zu empfehlen?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Monoklonale Antikörper machen eine Grippeimpfung wirksam. Grundsätzlich sollte man bei Impfungen immer vorsichtig sein, wenn immunmodulierende Therapien durchgeführt werden. Besonders Lebendimpfungen (Masern, Röteln, Mumps und Windpocken) sollten vermieden werden.

Platt: Guten Abend .... Wie lange sind Interferone noch ein Mittel, das genutzt wird, wenn die anderen Medikamente doch besser wirken?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Interferone sind immer noch bei vielen Patienten gut wirksam. Vor allem für Patienten mit einer niedrigen Schubfrequenz sind diese nach wie vor Mittel der ersten Wahl. Gerade am Anfang weiss man nicht wie sich der Krankheitsverlauf entwickelt.

felix: Gerade wurde hier das positive Ergebnis zu Weihrauch bei MS vorgestellt - für welche Form konnte ich leider nicht finden?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Die Studie mit Weihrauch wurde bei Pat mit schubförmiger MS durchgeführt. Es müssen aber weiter Studien gemacht werden bevor hier eine Empfehlung gegeben werden kann.

zz: Kann eine im NEDA Zustand plötzlich deutlich zunehmende Fatigue Ihrer Meinung nach ein Indiz für eine stärkere Krankheitsaktivität sein?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Das ist noch nicht richtig geklärt. Die Mechanismen der Fatigue sind derzeit noch Gegenstand der Forschung. Ich würde daher nicht unbedingt davon ausgehen, dass Fatigue und Krankheitsaktivität direkt korreliert sind.

Hannes R.: Hallo Prof. Schoenfeld, auch ich habe eine Frage zu Ocrelizumab ;). Ich habe seid etwa 5 Jahren die Diagnose MS (schubförmig), habe erst Interferon 1b bekommen, hatte dann noch 2 Schübe und bin dann in eine Studie mit Ocrelizumab gerutscht. Bisher schubfrei. Es wird immer von etwa 46% weniger Schüben gesprochen als unter Interferon. (Immer im Vergleich zu...) Wie sieht es denn nun eigentlich mit den anderen Medikamenten aus? Was ist denn am nun prozentual nun wirklich am "wirkungsvollsten"?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Monoklonale Antikörper wie Ocrelizumab oder Rituximab oder auch Natalizumab gehören zu den wirkungsvollsten.

felix: Wann ungefähr kommt Siponimod zur Zulassung?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Siponimod ist noch Bestandteil von Studien. Ein Datum für die voraussichtliche Zulassung ist mir nicht bekannt.

felix: Was halten Sie von Ubudilast?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Zu diesem Zeitpunk lässt sich wenig sagen. Es ist Gegenstand von Studien in den die Wirksamkeit gezeigt werden muß. Es könnte schneller zur Zulassung kommen, das das NW Profil schon bekannt ist weil es für Asthma in Japan zugelassen ist.

Hannes R.: Vielen Dank die Beantwortung. Wie sieht es mit den Nebenwirkungen von Ocrelizumab aus. Insbesondere Migräne habe ich zwar immer schon gehabt - zeigte sich aber in letzter Zeit (ca. 1 Jahr unter Ocrelizumabstudie) vermehrt. Sagen da andere Studiendaten ähnliches?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Eine bekannte NW von Ocrelizumab sind Kopfschmerzen.

felix: Ich habe seit ca. 6 Monaten einen komplett entleerten Eisenspeicher bei einem Hämoglobin von 13,2 - kann das von MS-Medikamenten kommen?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Eisenmangel ist schon bei einigen Pat mit MS beobachtet worden. Eisen ist wichtig im Zusammenhang mit der Vitamin B12-Methylisierungsbahn. Die Ursache des Eisenmangels ist aber noch nicht wirklich geklärt. Zumindest ist mir grob kein direkter Zusammenhang mit den gängigen MS Therapien bekannt.

Platt: Was ist die niedrige Schubfrequenz bei der man entspannt bei den Interferonen bleiben kann. 2 Schübe im Jahr oder weniger?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Bei zwei Schübe im Jahr würde ich einen Wechsel überlegen.

Holger: Muss ein Schub im MRT zu sehen sein?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ein Schub zeichnet sich erstmal aus durch eine klinische Verschlechterung. Meistens findet sich dazu auch ein neuer bzw aktiver Herd im MRT. Das ist wichtig, weil auch gängige Entzündungen, z.B. Harnwegsentzündungen o.ä) eine klinische Verschlechterung der MS machen können. Im letzteren Fall wäre es kein Schub.

felix: Wenn PML ein immer größeres Problem bei MS-Behandlungen wird, sind dann auch andere Bilder als MRT möglich und sinnvoll? Ich mußte bereits 2x zur Abklärung und PML-Ausschluß ins MRT, da ich mich geistig stark verändert hatte und bin jetzt diesbezüglich besorgt.

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: PML ist in der Tat ein großes Problem bei der Therapie mit monoklonalen Antikörpern. Die Diagnose stützt sich auf den MRT Befund sowie den JC Virus Nachweis mittels PCR im Nervenwasser.

Katrin Rost: Wie glauben Sie wird Ocrevus sich in die Therapielandschaft in Deutschland einfuegen, verglichen zu den anderen verfuegbaren Therapien?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Das ist schwer vorauszusagen. Ich würde erwarten es wird sich auf der Ebene der anderen monoklonalen AK einfügen als gut wirksame Therapie bei schubförmigen Verläufen. Bei primär progredienten Verläufen ist ein Effekt im frühen Stadium beobachtet worden. Auch wenn der Effekt nicht sehr groß war, die anderen Therapien waren bislang bei dieser Form nicht gut wirksam.

Katrin Rost: Haben Sie schon Patienten mit Ocrelizumab behandelt und was sind Ihre Erfahrungen?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ich habe selbst noch keine Patienten mit Ocrelizumab behandelt

felix: Ich sehe gerade, dass sie Spezialist für Amantadin bei MS sind. Wie funktioniert Amantadin bei nachlassender Kognition? Und reduziert es auch Entzündung?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Als Amantadin Spezialist würde ich mich nicht bezeichnen. Die Wirkung von Amantadin ist unspezifisch. Es beeinflußt positiv Aufmerksamkeitsfunktionen und verbessert damit die Kognition. Die Effekte sind allerdings nicht sehr groß und nur ein Teil der Patienten profitiert davon.

Holger: Gibt es aktuell DMT die remyelisierend wirken. Kann man in naher Zukunft damit rechnen oder ist der Weg noch ein weiter?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Remyelinisierung ist ein körpereigener Vorgang. Es ist Gegenstand intensiver Forschung wie diese positiv beeinflußt werden kann. Es ist aber noch ein weiter Weg.

Katrin Rost: Glauben Sie, dass es mehr Informationsveranstaltungen fuer Patienten geben wird nach der Zulassung von Ocrelizumab?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ich denke ja.

felix: Ist Fatigue, ihrer Meinung nach, ein Zeichen von vermehrter Atrophie, Entzündung oder ggf. etwas noch nicht gänzlich geklärtes?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ich denke Fatigue hat viele Ursachen. Gänzlich ist es sicher noch nicht geklärt. Es gibt verschiedene Formen, die möglicherweise auch verschieden Ursachen haben könnten.

felix: Danke und auch spannend, denn Amantadin wirkt doch auch gegen Grippevieren ;-)

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ja, aber es wirkt nicht entzündungshemmend, sondern direkt auf den Virus.

Katrin Rost: Gibt es von Roche bereits Informationsmaterialien zu Ocrelizumab die man sich anschauen koennte?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Es gibt auf der Website von Roche erste Infos zu Ocrevus. Ich denke es wird bald sicher noch mehr geben. [Gemäß Heilmittelwerbegesetz - HWG - darf der Hersteller solche Informationen nicht selbst veröffentlichen. Patienten können sich über ihren Neurologen oder auch Patientenverbandsseiten wie www.amsel.de informieren; Anm.d.Red.: 18.01.2018]

SandraA.: PML-Risiko hatte ich bereits mit einer anderen Medikation. Daher ist es besser in der Kürze der Zeit hier nochmal mehr über das Mittel "Ocrelizumab" zu erfahren, obwohl mir davon bereits abgeraten wurde. Ich bedanke mich für Ihre Antworten. Grüsse

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Es gibt derzeit nicht so viele Erfahrungen mit Ocrelizumab. Das PML Risiko kann man noch nicht wegdiskutieren. Es sind zumindest zwei Patienten berichtet worden, bei denen eine PML aufgetreten ist. Da die Pat vorher mit Natalizumab auch behandelt worden sind ist die Ursache nicht ganz geklärt.

Hannes R.: Ich wundere mich etwas, das Ocrelizumab bei schubförmiger MS nicht nun erste Wahl nach Interferonen ist. 2x im Jahr eine Infusion mit relativ wenig Nebenwirkungen und großem Nutzen klingt doch großartig gegenüber den anderen gängigen Medikamenten. Sind es nur die fehlenden Erfahrungen, die die Ärzte auch andere Medikamente empfehlen lassen? Meine Lebensqualität nicht jeden 2 Tag spritzen zu müssen und sich an die MS zu erinnern hat sich jedenfalls dadurch enorm gesteigert. Orale Tabletten und Infusionen mit Herzfrequenzsteigerung Leberwertmessung, PML usw. klingt ebenfalls nicht toll, auch wenn ich damit bisher keine Erfahrungen machen musste.

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Es gibt noch wenig Erfahrung mit Ocrelizumab. Was man aber weiss ist, dass wenn es NW mit den monoklonalen Antikörper gibt sind diese sehr schwerwiegend. Daher werden sie nur eingesetzt bei Patienten, die diese unbedingt benötigen, weil andere Therapien nicht wirksam genug wahren.

zz: Gibt es schon weitere Erkenntnisse zum PML Risiko unter Ocrelizumab?

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Mir sind keine weiteren Erkenntnisse bekannt. Siehe auch meine Antwort an den anderen Chatpartner.

felix: ...sollte ich mich an der Grenze von der Schubförmigen zu einer progredienten MS-Form befinden, gibt es hier eine Empfehlung von ihnen? (nahezu nur und regelmäßig Schwindelschübe und Halbseitensymptomatik)

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ohne Ihren Fall genau zu kennen, ist es schwierig Ihnen eine Empfehlung zu geben.

Katrin Rost: Leider sind die Informationen auf der Roche Webseite nur fuer Aertze zugaenglich, nicht aber fuer Patienten

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Ich denke das wird sich in kürze sicher ändern. [Gemäß Heilmittelwerbegesetz - HWG - darf der Hersteller solche Informationen nicht selbst veröffentlichen. Patienten können sich über ihren Neurologen oder auch Patientenverbandsseiten wie www.amsel.de informieren; sehr ausführliche Informationen bietet bereits die EMA an; Anm.d.Red.: 18.01.2018]

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe Chatter, das war es für heute im Multiple Sklerose-Chat der AMSEL. Danke für Ihre Beiträge und ein besonders großes DANKE an Prof. Schoenfeld für seine Premiere hier im AMSEL-Chat! Weiter geht es am 27.2.2018. Allen miteinander noch einen schönen resltichen Abend!

felix: Ich bedanke mich für den spannenden Abend!

Prof. Mircea Ariel Schoenfeld: Gern geschehen.

Redaktion: AMSEL e.V., 16.01.2018