Sehr aktive Fälle von Multiple Sklerose

jk: Sehr geehrter Herr Dr. Bayas, höchstwahrscheinlich habe ich eine hochaktive MS. Die Erstdiagnose stammt aus diesem Jahr und ich nehme bisher keine Medikamente. Halten Sie eine sofortige Eskalationstherapie (Tysabri) für angemessen oder kann man es auch erst mit einer Basistherapie probieren? Vielen Dank!

Dr. Antonios Bayas: Hallo jk, das hängt aus meiner Sicht immer von vielen Aspekten ab: Ich denke, man sollte ab 2 Schüben im Jahr und Nachweis von Aktivität in der Kernspintomographie im Verlauf eine Therapie aus der Gruppe der (hoch) aktiven MS erwägen, das sind Fingolimod, Natalizumab und Alemtuzumab. Für den individuellen Fall sind für mich noch Schwere der Schübe, wie gut sich die Schübe zurückbilden, wo und wieviele Herde die Kernspintomographien (Kopf und Rückenmark) zeigen, wichtig. Wenn jemand hochaktiv ist (z.B. schwere Schübe mit rascher Einschränkung der Gehfähigkeit, schlechtes Ansprechen auf Kortison), würde ich eine Basistherapie zurückstellen. Wenn man dennoch mit einer der Basistherapien beginnt, sollte man auf jeden Fall engmaschige Kontrollen (beim Neurologen und auch im MRT) durchführen, um früh die Therapie umzustellen, wenn weiter Aktivität vorhanden ist. Viele Grüße

Tobi: Hallo Dr. Bayas, ich erhalte seit 4 Jahren Tysabri. Zum Ende des Jahres hatte ich plötzlich Probleme mit dem Sprechen und orale Sensibilitätsstörungen (Gaumen und Zunge). Ein durchgeführtes MRT zeigte keine Aktivität der MS. Mein Arzt meinte, dass es kein Schub ist. Er verordnete mir Logopädie. Ich habe mich auch bei einem Facharzt für Phoniatrie vorgestellt. Der Logopäde und der Arzt haben unabhängig voneinander eine Dysarthrophonie diagnostiziert. Ist es kein Schub, wenn im MRT keine Aktivität zu sehen ist? Tysabri wird von meinem Arzt immer so hingestellt, als wenn Schübe darunter nahezu ausgeschlossen sind!? Vielen Dank!

Dr. Antonios Bayas: Hallo Tobi, Schübe kommen, wenn auch selten, unter Tysabri vor, in diesem Fall würde ich immer die neutralisierenden Antikörper bestimmen. Nicht immer sehen wir für einen Schub ein Korrelat, d.h. einen passenden Herd, im MRT, wobei die Qualität des MRTs und die Vergleichbarkeit hier ganz wichtig sind. Wenn Sie neue Symptome haben, würde ich prinzipiell, nach Infektausschluß, Kortison geben, um zu sehen, ob es hierunter besser wird (bei Ihnen gehen die Symptome allerdings schon lange, so dass ein Effekt fraglich ist). Ist es denn schon besser geworden? Sind Sie JC-Virus negativ? Leider muss man bei neuen Symptomen unter Natalizumab auch immer an eine PML denken und diese im Zweifelsfall mittels Liquor-Untersuchung ausschließen. Viele Grüße

Tobi: Hallo Dr. Bayas, kann Ocrelizumab eine Alternative nach Tysabri sein? Welche bereits bekannten Nebenwirkungen hat das neue Medikament? Vielen Dank!

Dr. Antonios Bayas: Prinzipiell ja, die Wirksamkeitsdaten sind sehr gut. Die Frage hinsichtlich "Alternative" ist, was der Grund zum Umstellen wäre… . Mögliche Nebenwirkungen: Infusionsreaktionen, Infektionen, in den Studien gab es wenige Tumorerkrankungen. Viele Grüße

Alex: Hallo Herr Dr. Bayas, Nach zunächst 10 Jaren moderatem, schubförmigen Verlauf habe ich seit 6 Jahren einen progredienten Verlauf mit zunächst aufgesetzten Schüben. Nach 3 guten Jahren mit Tysabri ohne MRT-Aktivität (allerdings auch - moderate - EDSS-verschlechterung) wechselte ich aufgrund PML-Risiko für 6 Monate auf Tecfidera, mit MRT-Aktivität. Mittlerweile nehme ich seit 9 Monaten Gilenya, ohne Verschlechterung im MRT. Ich habe derzeit zwar keine abgrenzbaren Schübe, aber eine rasant nachlassende Gehfähigkeit (ich benötige nun einen Rollstuhl) und zunehmende Spastik. Lymphozyten sind sehr niedrig. Was soll ich tun? Vielen Dank für Ihre Rückmeldung,

Dr. Antonios Bayas: Hallo Alex, das klingt wie ein sekundär chronisch-progredienter Verlauf, bei dem Gilenya wohl nichts bringen wird. Gerade bei nachlassender Gehfähigkeit empfehle ich Mitoxantron, nachdem sich das Labor vom Gilenya erholt hat, was etwa 2 Monate dauert. Viele Grüße

Friedrich: zwei Fragen: mir kann keiner sagen was ich für eine MS habe so wie es aus sieht habe ich die PPMS so meine Fragebich bekomme kei ne Schübe nur immer im rechten Bein die Spastik das macht mich fertig kann es sein das meine Muskelatur darduch immer mehr in mitleidenschaft gezogen wierd und das das Laufen mit der rechten Seite immer schlechter wierd trotz Sport und Physio ich habe Angst das es bald mit der rechten Seite garnicht mehr geht aber das will mir keiner glauben

Dr. Antonios Bayas: Hallo Friedrich, wenn Sie nie Schübe hatten, muß man von einer PPMS ausgehen. Hierfür haben wir noch keine zugelassene Therapie. Gerade bei einer raschen Verschlechterung versuche ich, off-label, da hierfür nicht zugelassen, Mitoxantron (nach Kostenübernahmeerklärung der Kasse) oder auch regelmäßige Kortison-Pulstherapien. In seltenen Fällen setze ich Cyclophosphamid ein. Evtl. wird ja Ocrelizumab für die PPMS zugelassen, das müssen wir aber noch abwarten. Dass sich bei der PPMS nur eine Seite immer weiter verschlechtert, kann durchaus vorkommen. Viele Grüße

Elvira: Sehr geehrter Herr Bayas, in welchen Fällen empfehlen Sie Alemtuzumab? Setzen Sie es wie Tysabri ein oder nur bei sehr aktiven Krankheitsverlaufen mit Behinderungsprogression? Vielen Dank für Ihre Antwort!

Dr. Antonios Bayas: Hallo Elvira, im Prinzip setze ich es wie Tysabri ein, z.B. auch bei Patienten, die positiv für das JC-Virus sind. Welches Medikament man nimmt, ist immer eine sehr individuelle Entscheidung. Viele Grüße

Tobi: JCV-negativ, keine Antikörper, kein Infekt. Alte, nicht aktive im Hirnstamm. Meine Sprechatmung ist nach wie vor nicht optimal, aber die Logopädin meinte, dass dies Geduld erfordert.

Dr. Antonios Bayas: Die Konstellation ist ja schon mal gut, man muß Sie sicher engmaschig kontrollieren, um nicht zu spät umzustellen. Hatten Sie Kortison bekommen?

jk: Hallo Herr Dr. Bayas, was halten Sie von Daclizumab? Könnte das ein bahnbrechender Wirkstoff in der Behandlung der schubförmigen MS sein? Können Sie einschätzen, wann man mit der Markteinführung rechnen könnte? Viele Grüße

Dr. Antonios Bayas: Hallo jk, Daclizumab ist eine interessante, gut wirksame Substanz, aber nicht bahnbrechend (so eine haben wir bis heute leider nicht), wenn man die Studiendaten sieht. Die Einführung soll Mitte des Jahres kommen, die EMA (CHMP) hat sich ja schon mal positiv geäußert. Viele Grüße

Tobi: Hallo Dr. Bayas, kommen Patienten mit einer aktiven MS eigentlich schneller in die sekundär-progrediente Phase als Patienten mit einer milden Verlaufsform? Danke!

Dr. Antonios Bayas: Hallo Tobi, gute Frage, hierzu kenne ich keine guten Daten. Ältere Daten zeigen, dass nach 10 Jahren ca. 50% der Patienten sek. chronisch-progredient werden, dies wollen wir aber durch aktive Therapien verhindern. Viele Grüße

Tobi: Nein, ich habe kein Kortison bekommen. Welche Alternative bevorzugen Sie zu Tysabri? Gilenya oder Lemtrada?

Dr. Antonios Bayas: Wenn jemand unter Natalizumab aktiv ist, keine Antikörper gegen Natalizumab hat und nichts auf eine PML hinweist bzw. diese ausgeschlossen ist, tendiere ich eher zu Alemtuzumab, wobei das MRT bei diesem Schritt wünschenswerter Weise auch Aktivität zeigen sollte. Wir haben, unter Federführung von Prof. Linker in Erlangen, beim amerikanischen Neurologen-Kongreß Daten vorgestellt, die zeigen, dass Patienten mit Aktivität unter Gilenya deutlich stabiler wurden, wenn sie auf Lemtrada umgestellt wurden. Für eine Umstellung von Tysabri auf Lemtrada kenne ich solche Daten allerdings nicht. Viele Grüße

jk: Könnte auch Tecfidera bei einer hochaktiven MS eingesetzt werden? Stimmt es dass die prozentuale Schubreduktion von Fumarsäure ungefähr der von Gilenya entspricht? Viele Grüße

Dr. Antonios Bayas: Gute Frage: Wenn man die Studien vergleicht, sind die Daten zur Schubreduktion etwa vergleichbar, Studien zu vergleichen ist wissenschaftlich allerdings nicht "sauber". Aus meiner Erfahrung heraus setze ich Tecfidera nicht bei der hochaktiven MS ein, Fingolimod schon, setze aber, wenn jmd. hierunter aktiv ist, zeitnah auf eine andere Therapie um. Viele Grüße

Elvira: Sie schreiben, dass es in den Studien zu Ocrelizumab zu Tumorerkrankungen kam. Kommt es nicht bei allen immunsuppressiven Medikamenten zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Tumorerkrankungen, z.B. bei Gilenya, Lemtrada und Tecfidera?

Dr. Antonios Bayas: Hallo Elvira, prinzipiell besteht bei immunsuppressiven Therapien immer das Risiko, da haben Sie Recht. Unter Gilenya gibt es immer wieder Berichte von Basaliomen (Hauttumor), bei Lemtrada und Tecfidera sind mir keine vermehrten Tumorerkrankungen bekannt. Bei Ocrelizumab gab es nach meinem Wissen in 3 Studien mehrere (15) Tumor-Fälle, diesbzgl. bin ich auf weitere Daten bis zur erwarteten Zulassung 2017 gespannt. Hier muss man aber verschiedene Aspekte berücksichtigen, wie Vortherapien und auch das Alter der Studienpatienten, so dass man, bevor man Ocrelizumab diesbzgl. beurteilt, abwarten muß. Viele Grüße Viele Grüße

Thomas: Hallo Herr Dr. Bayas, kurz zu meinem Verlauf: Diagnose CIS vor 1,5 Jahren mit Taubheitsgefühlen am Arm, MRT zeigte 3 periventrikuläre sowie eine KM-aufnehmende Läsion in der HWS, direkt mit Copaxone begonnen. Vor zwei Wochen dann ein erneuter Schub mit Missempfindungen am Arm und einer kleinen neuen KM-aufnehmenden Läsion in der HWS. Beide Schübe haben sich vollständig zurückgebildet, neurologische Untersuchung komplett unauffällig. Aufgrund des Läsionsorts sowie dem Therapieziel NEDA-4 schlägt mein Neurologe die Umstellung auf Gilenya vor - die ich auch prinzipiell befürworte. Meine Fragen dazu: Was wäre das Mittel ihrer Wahl? Wie sehen Sie das Nebenwirkungsprofil von Gilenya in der klinischen Praxis? Ich mache sehr viel Sport (an der Grenze zum Leistungssport). Ist das unter Gilenya bzw. einer immunsupressiven Therapie noch möglich? Besten Dank!

Dr. Antonios Bayas: Hallo Thomas, man kann auch Natalizumab oder Alemtuzumab diskutieren, eine Therapie der Wahl gibt es leider nicht, da keiner bzgl. Nebenwirkungen und Aktivität in die Zukunft sehen kann. Eine Therapie mit Gilenya halte ich bei Ihrem Verlauf für eine gute Idee; das NW-Profil von Gilenya ist nach meiner Erfahrung sehr gut, die meisten Patienten kommen gut zurecht und sind mit der oralen Einnahme selbständig. Wenn Sie keine Herz-/Kreislauf-Einschränkungen bzw. -Probleme haben, sehe ich unter Gilenya keinen Grund gegen viel Sport, vorausgesetzt, dass die kardiale Überwachung bei der Ersteinnahme unauffällig ist (was in der Regel der Fall ist). Viele Grüße

tina: Sehr geehrter Herr Dr. Bayas, ich hatte meine Frage schon vorab per Mail gestellt, würde sie hier aber gerne noch mal reinstellen. Auf Grund eines neuen Schubes und schlechter MRT Aufnahmen (schubförmiger Verlauf) soll ich von Avonex auf Gilenya umgestellt werden. Ich habe Bedenken wegen PML. Ich wurde JVC-positiv getestet mit einem Index von 3,77. Was halten Sie davon? Liebe Grüße Tina

Dr. Antonios Bayas: Hallo Tina, das PML-Risiko unter Gilenya ist sehr, sehr niedrig (und deutlich niedriger als unter Tysabri), so dass Ihr (hoher) JCV-Index für mich kein Grund dagegen ist. Entscheidend ist, wie bei jeder Therapie, eine gute Überwachung mit regelmäßigen Besuchen beim Neurologen und jährlichem MRT. Viele Grüße

geranie: Sehr geehrter Herr Dr. Bayas, wann erwarten Sie die zulassung von biotin? Wäre es ggf. eine alternative zu mitox im sek.progrodienten Verlauf? vg geranie

Dr. Antonios Bayas: Hallo Geranie, die Daten (bei nur wenigen Pat.) sind ja wirklich erstaunlich gut und derzeit gibt es Aktivitäten, weitere Untersuchungen durchzuführen. Ich denke, es dauert noch lange, bis eine Zulassung in der hohen Dosis von 300 mg kommt (wie lange, weiß ich nicht). Aufgrund der aktuellen Daten ist es für mich noch keine Alternative zu Mitoxantron. Viele Grüße

Jasmin: Meine MS ist seit März'16 bekannt und wurde als wahrscheinlich hochaktiv eingestuft. EDSS 1. Medikamente außer einer Kortison Schubtherapie hatte ich bisher nicht. Kann sich eine momentan hochaktive MS wieder ohne Eskalationstherapie (Tysabri etc.) beruhigen (quasi nur durch Start einer Basistherapie)? Ist auch Tecfidera ausreichend wirksam bei der hochaktiven MS? Vielen Dank und freundliche Grüße

Dr. Antonios Bayas: Hallo Jasmin, bei einem EDSS von 1 ist meine Frage, wie man zur Annahme der hochaktiven MS gekommen ist. Bitte hierzu zunächst Rückmeldung, Danke, viele Grüße

geranie: Sehr geehrter Herr Dr. Bayas, wäre biotin, wenn es zugelassen ist, eine alternative zu mitox bei hochaktiver ppms? vg geranie

Dr. Antonios Bayas: Bereits beantwortet.

tina: Vielen Dank, lieber Herr Dr. Bayas. Liebe Grüße, Tina.

Dr. Antonios Bayas: Gern geschehen.

Moderator Patricia Fleischmann: @ tina: Hallo, schön, dass Sie persönlich da sind. Das erleichtert auch eventuelle Rückfragen von Dr. Bayas. Ihre Frage hätte ich als nächste eingestellt :-)

Thomas: Vielen Dank für Ihre Antwort!

Dr. Antonios Bayas: Gerne geschehen.

Moderator Patricia Fleischmann: @alle: Eine halbe Stunde ist noch Zeit, weilwir heute ausnahmsweise eine halbe Stunde später begonnen haben. Rund ein Dutzend Chatter sind online. Gern dürfen Sie auch in der "Plauderecke" (2. Schreibfeld) mit andern Chattern reden.

Jasmin: Hallo Herr Dr. Bayas, Verdacht auf hochaktiv aufgrund 3 schubverdächtiger Ereignisse im Vorjahr und recht hoher Läsionslast ( ca. 40 Herde). jedoch ist mir nicht bekannt, wie lange ich die MS bereits haben könnte ohne es gemerkt zu haben.

Dr. Antonios Bayas: Hallo Jasmin, wenn ich es richtig verstanden habe, gibt es bisher nur eine MRT, bei den Schüben scheint man sich wohl nicht so sicher zu sein. Wann die 40 Herde aufgetreten sind (falls sie nicht Kontrastmittel aufgenommen haben), kann man nicht genau sagen. Wenn dem so ist, halte ich es für durchaus vertretbar, mit einer Basistherapie bzw. Tecfidera zu beginnen. Ich würde dann aber das nächste MRT (Kopf und Rückenmark) spätestens nach 6 Monaten durchführen und dann, falls wieder Aktivität kommt, rasch umstellen. Viele Grüße

geranie: sorry für das doppel-posting. biotin kann man rezeptfrei kaufen. wahrscheinlich raten Sie von selbstversuchen ab. die verführung, es einfach zu nehmen ist riesig, wenn man die alternative mitox mit den bekannten nebenwirkungen bedenkt - und der verlauf sehr aktiv. was meinen Sie dazu? vg geranie

Dr. Antonios Bayas: Hallo Geranie, Sie werden Schwierigkeiten haben, Botin in dieser Stärke (300 mg) zu bekommen, zumindest konnte mir meine Klinikapotheke auf eine prinzipielle Anfrage keinen Hersteller mitteilen, man müsste es extra zubereiten. Ich würde es aber, gerade bei einem raschen Verlauf, nicht alternativ zu Mitoxantron einsetzen, da bisher nur wenige Daten vorliegen. Sie könnten hiermit wertvolle Zeit verlieren und Sie wissen, dass man das Rad oft leider nicht mehr zurückdrehen kann. Mitoxantron setze ich seit 20 Jahren ein, bei guter Überwachung und Erfahrung dessen, der es einsetzt, ist die Therapie oft gut verträglich, auch wenn es natürlich potentielle Nebenwirkungen gibt. Viele Grüße

Jasmin: Vielen Dank Herr Dr. Bayas... Ja, bisher existiert nur das Diagnose MRT.

Dr. Antonios Bayas: Danke, dann bleibt´s bei meiner Antwort, viele Grüße

Allgemein - Jasmin: Nebenwirkungen habt ihr?

Torsten: Sehr geehrter Dr. Bayas, wann setzt der volle Wirkmechanismus bei Tysabri ein? Schon nach der ersten Infusion? Welche Laborwerte sollten in welchen Abständen kontrolliert werden? Wirkt der Mechanismus von Tysabri gleichermaßen(Gehirn, Sehnerven, Rückenmark) im ZNS, oder gibt es Unterschiede bei den "verwirrten" T-Zellen? Vielen Dank, Torsten.

Dr. Antonios Bayas: Hallo Torsten, wie bei jedem Medikament kann es 2-3 Monate dauern, bis der Tysabri-Effekt klinisch einsetzt, auch wenn der Rezeptor rasch besetzt wird. Ich hatte durchaus einige Pat., die nach der 1. Infusion noch einen Schub entwickelt hatten. Meine Vorgabe zu Laborkontrollen ist ein Differentialblutbild und Leberwerte sowie CRP bei den ersten 3 Infusionen monatlich, dann alle 3 Monate. Vor den Infusionen sollte ein Infekt ausgeschlossen werden (zumindest klinisch). JC-Virus-Antikörper bestimmen wir in der Regel in den ersten 2 Jahren 6-monatlich, dann 3-monatlich. Tysabri hat einen Effekt im gesamten ZNS. Viele Grüße

Thomas: Hallo Herr Dr. Bayas, gibt es denn schon Untersuchungen ob die gängigen Therapien in den Lage sind den Übergang in einen sekundär progredienten Verlauf zu verzögern/verhindern? Zumindest bei den Interferonen, Copaxone und Tysabri müsste doch schon genug Zeit vergangen sein. Haben Sie auch ältere Patienten in Behandlung die nicht sekundär progredient sind bzw. wie hoch ist der Anteil an lebenslang-schubförmigen Verläufen? Dankeschön!

Dr. Antonios Bayas: Hallo Thomas, leider gibt es hierzu nur wenige Daten, da die klinischen Studien meist nur 2-3 Jahre dauern, die Entwicklung einer SPMS hier aber in der Regel nicht beobachtet wird. Vom Interferon beta-1b gibt es Langzeit-Daten, die zeigen, dass tatsächlich bei den Patienten, die es früh eingesetzt haben, eine SPMS seltener auftritt. Das sind Daten aus Studiennachbeobachtungen, die methodisch schwierig sind, da Pat. im Verlauf von z.B. 10 oder mehr Jahren verschiedene Therapien erhalten haben können. Ich habe durchaus einige älter Pat., die nicht sekundär progredient sind. Zum Anteil lebenslang schubförmiger Pat. kenne ich keine Daten. Viele Grüße

tina: Noch ganz schnell eine kurze Frage zu Gilenya: Kann es zu Haarausfall kommen???

Dr. Antonios Bayas: Hallo Tina, dies ist keine mir bekannte Nebenwirkung von Gilenya. Viele Grüße

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe Chatter, danke für Ihre Beiträge heute ! Ein besonders großes DANKE geht an Dr. Antonios Bayas für sein Engagement im Multiple Sklerose-Chat ! Am 7. Juni lautet das Chatthema vermutlich Komlpementäre Therapien. Ich wünsche allen miteinander noch einen schönen Abend.