Therapie der Multiplen Sklerose

Wo lässt sich Dimethylfumarat im Wirkungsgrad einordnen? Wie lange kann man Ocrelizumab einnehmen? Sieht man eine progrediente MS eigentlich im MRT? Antworten auf diese und viele weitere Fragen lieferte PD Dr. Markus Krumbholz im AMSEL-Expertenchat. - Übrigens der 444ste und im deutschsprachigen Raum einzige MS-Expertenchat.

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe AMSEL-Chatter, schön, dass Sie da sind! Gleich geht es los, hier im Expertenchat. Privatdozent Dr. Markus Krumbholz antwortet auf Fragen rund um die Therapie der Multiplen Sklerose.

Ulrike: sehr geehrterHerr Dr. Krumbholz, wie lange kanne eigentlich des "Orcelizumanb" gegeben werden?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Keine prinzipielle zeitliche Limitation. Gute klinische und Labor-Verlaufskontrollen hinsichtlich Nebenwirkungen wie z.B. Infektneigung.
 

PD Dr. med. Markus Krumbholz

  • Oberarzt und Leiter des MS-Zentrums seit August 2021.
  • Davor Oberarzt mit Schwerpunkt Neuroimmunologie am Zentrum für Neurologie und Hertie-Institut für klinische Hirnforschung des Universitätsklinikums Tübingen tätig.
  • Inhaber des Peter-Hans-Hofschneider-Preises für Molekulare Medizin (2005) und des Oppenheim-Förderpreis (2011).
  • Gründungsmitglied von NEMOS e.V.
  • Mitglied im ärztlichen Beirat der DMSG.

Micha: Kann man die Therapie von Glatirameracetat auf Interferone umstellen, wenn Copaxone nicht die gewünschte Wirkung erzielt? (Regelmäßig Spritzen ist kein Problem)

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Prinzipiell möglich, aber beides ähnlich gleich "stark". Wenn sich durch GLAT die Krankheitsaktivität nicht ausreichend stabilisieren lässt, würde ich nicht zu lange warten und leitliniengerecht auf eine stärker wirksame Substanz umstellen, hierfür gibt es ja inzwischen eine erkleckliche Auswahl, die i.d.R. eine Medikation erlaubt, die den sonstigen Bedürfnisse n entspricht. Ziel ist frühzeitig "NEDA", "no evidence of disease activity". Wir wissen aus Studien, dass eine frühe Therapieoptimierung sich langfristig positiv auswirkt.

Pauline: Würden Sie Ozanimod oder Cladribin als Ersttherapie einer 57 Jährigen Patientin empfehlen, die seit 2006 einen moderaten MS Verlauf hatte, keine Therapie begonnen hat, jährliche MRT Kontrollen. Nach der 2. Läsionen im HWS/BWS 2019 (leicht Fußparese links), wird ihr jetzt ein Therapieanfang empfohlen, Tecfidera wird nicht vertragen (heftige allergische Reaktion).

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Das lässt sich ohne Details zum Krankheitsverlauf (sek. Progression?) und sonstigen Umständen nicht pauschal beantworten. Formal aber nicht hochaktiv i.S. der Zulassung für Cladribin. Es spräche auch nichts dagegen, auch andere Substanzen zu erwägen.

Micha: Sehr geehrter Herr Krumbholz, gibt es einen Richtwert in Bezug auf T2-Herde, die über den Erfolg einer Therapie entscheiden? Also beispielsweise: 1 neuer Herd pro Jahr ist zu tolerieren, aber nicht mehr als x Herde insgesamt Wie wird über einen Therapieerfolg entschieden?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Eigentliches Therapieziel ist NEDA, "no evidence of disease activity", also KEINE neuen Läsionen. Hier muss aber immer individuell geprüft werden, ob eine Therapie-Umstellung zu einer stärker wirksamen Substanz verträglich erscheint (Nutzen/Risiko) und formal der Zulassungsstatus, dann individuelle Entscheidung. Es gibt aber inzwischen viele Auswahlmöglichkeiten. Wenn möglich, eher früher als zu spät von einer Basistherapie zu einer stärker wirksamen wechseln. Studien zeigen einen langfristigen Nutzen im Ggs. zu zu langem Warten.

sonja weber: Gibt es Ofatumumab zum spritzen bereits in Deutschland und Luxemburg?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Dtl. ja, Luxemburg müsste ich auch erst googeln

Allgemein - sonja weber: Ofatumumab claudia: Wie wirkt eigentlich Rituximab? Ritu zerstört Blutzellen, die entzündungshemmend wirken(?), daher ist doch in Zeiten von Corona Vorsicht bei der Anwendung von Ritu geboten - oder?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Deutschland ja, Luxemburg müsste ich auch erst googeln.

Ida: Hallo Hr. Dr. Kumbholz, bekomme Ocrevus, hilft mir irgendwie nicht,da es schleichend schlechter wird. Welches Medikament würden Sie mir empfehlen? Danke!

PD Dr. med. Markus Krumbholz: PPMS oder SPMS? In beiden Fällen istdie Progredienz leider noch deutlich schwerer in den Griff zu kriegen als Schubprophylaxe. Es gibt leider noch keine Therapie, die die Progredienz sicher aufhalten kann, evtl. Siponimod als zweite SUbstanz erwägen, aber eher nicht grundsätzlich stärker als Ocrelizumab. Ideal wäre ein Vergleich Dynamik der Progredienz vor vs. unter Therapie,dann Entscheidung (über z.B. 1(-2) J) ob Benefit vs. Verträglichkeit. Individuelle Entscheidung, die sich hier leider nicht pauschal beantworten lässt.

scx: Ich, 42, nehme seit Diagnose RRMS vor 6 Jahre Copaxone. Seitdem im MRT keine neuen Herde, gelegentlich Wiederaufflammen alter bekannter Beschwerden. Angenommen Sie wären an meiner Stelle, würden Sie weiterhin auf Copaxone setzen oder ein neueres Medikament wie Tecfidera oder Gilenya versuchen, um von der stärkeren Wirkung zu profitieren?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Sehr individuell Entscheidung, beider man unterschiedliche Meinungen respektieren muss. Pauschal scheint es einen langfristigen Nutzen einer frühen stärkeren Therapie i.S. eines günstigeren Erkrankungsverlaufs zugeben, was aber immer gegen potentielle Risiken individuell abgewogen und besprochen werden muss. Über 6 Jahre klinisch und MRT komplett stabil (ich nehme mal an, dieses "Wiederaufflammen" entspricht einem Uhthoff-Phänomen, also Verschlechterung bei Wärme/Infekt? Kann das sein? Sonst schwer zu sagen, aber offenbar ohne Akkumulation neuer klinischer Defizite oder Läsionen zumindest soweit in Routine-Sequenzen im Marklager darstellbar) spricht aber nicht zwingend für eine Therapie-Umstellung.

sonja weber: Kann man von Rituximab auf Ofatumumab s.k. wechseln, gibt es Wartezeiten dazwischen?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Prinzipiell ja, wenig untersucht, vom Mechanismushätte ich keine Bedenken. Wenn es (z.B. alltagspragmatische) Gründe für so einen einen Wechsel gibt, würde ich zum Zeitpunkt der nächsten regulären Infusion dann mit den sunkutanen Spritzen weitermachen. Aber individuelle Entscheidung. PS: sorry, meienLeertaste klemmt...

Cori: Nur eine Test

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Hat funktioniert - Patricia Fleischmann

Moderator Patricia Fleischmann: @ alle: Liebe Chatter, Sie sehen vielleicht an den "bereits gestellten Fragen", dass hier heute eine Menge los ist. Ich bitte daher um Geduld mit den Antworten. PD Dr. Krumbholz, den ich herzlich begrüße, beantwortet alle der Reihe nach - haben Sie vielen Dank :-)

Kati81: Sehr geehrter Herr Dr. Krumbholz, ich bin 40, seit 12 Jahren Copaxone. Seither Schubfrei. Besteht aufgrund Alter/Dauer der Therapie Grund über einen Medikamentenwechsel auf was "stärkeres" nachzudenken? Lese zur Zeit viel darüber, dass evtl. frühzeitig "stärkeres" Medi späteren Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann.

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Naja, ob en jetziger Wechsel noch von den Studien zu einem "frühzeitigen" Wechsel erfasst sind ;-) Aber Sie haben Recht, ist vom Mechanismus natürlich nicht ganz unplausibel, würde ich aber nicht von Daten gedeckt sehen und hier eher sage "never change a winning team". Für mich kein harter Grund, und die formale Zulassung mit "aktiver MS" dürfte hier schwierig werden für eine echte "Eskalation" wenn stabil (wenn schubfrei, keine neuen MRT-Läsionen, keine sekundäre Progredienz).

Martin S.: Hallo Herr Dr. Krumbholz, die neu zugelassenen Medidamente verfolgen ein Therapieziel. Die zunehmende Anzahl der Präperate ist herausfordernd für jeden, aucxh die niedergelassenen Neurologien. Ist zu befürchten, dass sowohl die Patienten als auch (.T. älteren) Neurologen noch "Schritthalten" können, zumach medikamentenwechsel sowas wie nahezu "ohne Erfahrungswerte ist?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Die Behandlungsmöglichkeiten erweitern sich glücklicherweise in vielen Bereichen der Neurologie massiv - hier findeich es mehr als legitim, wenn ein Neurologe sagt, dass er nicht in allen Bereichen alles überblicken kann: Neuroimmunologie, Neuroonkologie mit ebenfallssehr vielen neuen Substazen, die neuen Präparate auch in der Presse für die neuromuskulären Erkrankungen, um nur wenige Bereiche zu nennen.... => ehrliche und offene Absprache über Behandlungsschwerpunkte m.E. sehr sinnvoll, undHochachtung vor einem "das ist nicht mein Gebiet", oder "das weiß ich nicht" - das wird viel zu selten gesagt (und honoriert). Darüber hinaus Möglichkeit zur Zweitmeinung und Arbeitsteilung in Spezialambulanzen, bei uns sehr gute Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Neurologen, die wie sehr schätzen!

claudia: Überwindet Siponimod die Blut-Hirn-Schranke und wirkt in Hirn und Rückenmark entzündungshemmend?? Was sind die Voraussetzungen zur Einnahme von Siponomod ?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Geht sehr gut ins Gehirn und reichert sich dort an, viele lokale Wirkungen zuerwarten. Welchen klinisch relevanten Anteil lokale und systemische Effekte haben, bleibt m.E. offen. Akademisch sehr interessant, klinisch Hauptsache das wirkt. Siponimod: Zulassung für SPMS mit Erkrankungsaktivität.

emma: Guten Abend Dr. Krumbholz! Seit 2 Jahren bin ich Spms eingestuft und habe seit dem relativ viele kurze Schübe ohne Läsionen und doch wird alles schlechter besonders Schmerzen, Schwindel und Schwäche. Ich würde sehr gerne wieder etwas gegensteuern. Was denken Sie, wäre hier sinnvoll?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Sorry, sprengt hier leider den Rahmen für eine abschließende Antwort. Wichtig m.E.: a) Definition "Schub": fokal-entzündliche Läsion mit klinischen Beschwerden >24 h - wurde die relevante (zu erwartende) Stelle im MRT abgebildet? (Kopf, Rückenmark, ist das Bildaussagekräftig, haben Sie gewackelt?) b) oder Fluktuationen, Uhthoff-Phänomene...? c) oder andere unabhängige Ursachen für die genannten Beschweren wahrscheinlich? => bitte bei Vorstellung mit Neurologen besprechen. Abhängig davon ggf. Therapie.

claudia: Gibt es Ansätze zur " Remyelisierung" von (Hirn-)Nervenzellen?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Ja, ganz viele - aber leider noch keine im klinischen Alltag erfolgreich. Ich denke, hier lernen wir gerade einiges, aber recht komplexes Feld.

Alice: Sehr geehrter Herr Dr. Krumbholz, im Copaxone Beipackzettel steht, dass Copaxone nicht an älteren Personen getestet wurde. Könnte ich -vorausgesetzt es bleibt bei meiner RRMS- bis 55 oder länger spritzen?Gibt es eine Altersgrenze?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Pathophysiologisch m.E. kein echter Grund für einen Therapieabbruch nur aufgrund eines bestimmten Alters, außer es gibt Nebenwirkungen die dagegen sprechen, individuelle Entscheidung. Es gibt aber Diskussionen, wie lange eine slche Therapie nötig ist, also einen Nutzen bringt. Mglw. sinkt der Nutzen bei sonst komplett stabilen Pat. nach vielen Jahre/Jahrzehnten. Es fehlen leider Prädiktoren, die eine echte Sicherheit erlauben, dass das dann auch nach Absetzen bei individuellen Pat. stabil bleibt. =>EInzelfallentscheidung, bei guter Verträglichkeit würde ich jedenfalls nicht nur aufgrund des ALters alleine absetzen.

scx: Gibt es bei lanjähriger Einnahmne von Ocrelizumab, Fingolmod oder Natalizumab eine Einschätzung ob/wie das Krebsrisiko im Alter erhöht wird?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Schwierig. M.W. keine echten belastbaren Langzeit-Daten. Zumindest auf Infektneigung schauen (das machen wahrscheinlich aber sowieso alle), das sagt zwar nichts direkt über Tumorrisiko aus, aber wenn ständig Infekte sicherlich auch keien gute Abwehr von Tumorzellen.

Renate: Guten Abend Ich nehme seit neuesten Siponimod. Wie hoch dürfen darunter die Leberwerte steigen? Und wie sind die anderen Nebenkosten von diesen Medikament? Vielen Dank für die Antwort

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Der Einfachkeit halber zitiert aus der KKNMS-EMpfehlung: B ei einem Anstieg der Leber transaminasen über 5 x ULN (upper limit of normal) müssen wöchentliche Kontrollen von GOT, GPT, GGT sowie Serum-Bilirubin und alkalischer Phosphatase durchgeführ t werden. Bei einem wiederholten Anstieg der Leber transaminasen über 5 x ULN oder bei einer > 3 x ULN-Erhöhung mit dadurch bedingten Symptomen muss Siponimod permanent abgesetzt werden. Kommentar: In klinischen Studien wurde eine Erhöhung der Transaminasen und Bilirubin in 10,1 % der Siponimod-behandelten Patienten im Vergleich zu 3,7 % der Placebo-behandelten Patienten beobachtet. Ein Anstieg über das 3-fache und 5-fache des Norm- wer tes (3 x ULN bzw. 5 x ULN) trat in 5,6 % und 1,4 % der Patienten auf (versus 1,5 % und 0,5 % im Placebo-Arm). Die meisten Ereignisse traten innerhalb der ersten sechs Monate nach Therapiebeginn auf und erholten sich innerhalb von einem Monat nach Absetzen.

Alice: Unter Copaxone hatte ich in 12 Jahren 3 Schübe, mein EDSS ist bei 2. 4 Wochen nach der Moderna-Zweitimpfung zeigten sich im jährlichen Kontroll-MRT mehrere vergrößerte und auch neue T2 Läsionen. Soll ich auf ein stärkeres Medikament umstellen, da ich nicht im NEDA-Stauts bin? Evtl. kamen die Läsionen von der Impfung, und ich könnte ein weiteres MRT abwarten?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Hierfür müsste man tatsächlich den MRT-Verlauf genauer sehen. Wenn innerhalb eines Jahres nun 3 wirklich neue (nicht einem neuen MRT-Scanner mit besserer Empfindlichkeit etc. geschuldete, Lage und Form passend...) MS-typische Läsionen. Zusammenhang mit Impfung lässt sich ws. nicht formal klären, im Zweifelsfall eher MS=MS und tendenziel, ja, umstellen. Aber natürlich individuelle Entscheidung und Beratung bei Ihrem Neurologen (das gilt für alle Gedanken heute, ich kann aus der Ferne keine echten belastbaren Empfehlungen abgeben, da weiß ich viel zu wenig über Sie und Ihren Erkrankungsverlauf).

Cori: Guten Abend, ich nehme nun seit 3 Monaten Aubagio (Diagnose RRMS (milder Verlauf?) im Juni 2021 nach 17 Jahren), habe in dieser Zeit leider 7 kg abgenommen, seit kurzem Haarausfall, immer wieder Übelkeit und Kribbeln in den Extremitäten (derzeit wieder verstärkt > Neurologe meint evtl. noch von kl. Entzündungsherd BWS im Frühjahr/Sommer), vor 3 Wochen Sehnerventzündung mit 5 Tagen Cortison. Ist jetzt schon eine Umstellung z.B. auf das neue Ponesimod, das ja wirksamer sein soll und evtl. mit weniger o.g. Nebenwirkungen, ratsam? Danke für Ihre Antwort.

PD Dr. med. Markus Krumbholz: - nach 3 Monaten (bzw. 2 Monate + 1 Woche, wenn das vor 3 Wo war) würde ich formal noch keine sicher ausreichende Wirksamkeit von Teriflunomid erwarten, daher kein sicheres Therapieversagen. - waren die letzten 17 Jahre schubfrei unter keiner bzw. nur Basistherapie? Müsste in die weitre Entscheidung einfließen. Diagnose MS steht, oder? - wenn tatsächlich schlechte Verträglichkeit und Schub mit Sehnerventzündung + fraglich Rückenmark (würde immer versuchen, das MR-tomographisch zu sichern, auch als Baseline für nächste Therapiephase), würde ich trotzdem die Karten neu mischen: freie Auswahl für alles, was für aktive MS zugelassen ist. Eine Möglichkeit davon wäre Ponesimod, sicherlich an sich allgemein ein gutes Medikament (wie natürlich viele andere auch). Individuelle Beratung zu den Möglichkeiten sprengt hier leider denRahmen.

Hüber: Habe mit Tecfidera nach langer anderen Therapien gute Erfahrungen (NW anfangs nicht, dann ja aber nur zeitweise) ?wo würden sie das Medikament als schwach/stark einordnen.

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Basistherapie, Stufe 1 der DGN-Leitlinie. Hiervon aber (in retrospektiven, nicht randomisierten Vergleichsstudien) mglw. eines der/das stärkste in dieser Gruppe, von dem der Unterschied zu z.B. den S1P-R-Modulatoren nicht geradebesonders groß zu sein scheint.

Frage von Claudia, 2. Anlauf: Wie wirkt eigentlich Rituximab? Ritu zerstört Blutzellen, die entzündungshemmend wirken(?), daher ist doch in Zeiten von Corona Vorsicht bei der Anwendung von Ritu geboten - oder?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Rituximab (wie auch Ocrelizumab und Ozanimod) sind Antikörper, die biotechnologisch so konstruiert sind, dass sie nicht irgendwelche Viren oder Bakterien wegräumen, sd. sehr spezifisch das Oberflächenmolekül "CD20" auf B-Zellen erkennen und diese B-Zellen zerstören. B-Zellen haben verschiedenste Aufgabe im Immunsystem und spielen auch bei Entzündungsprozessen bei der MS eine wichtige Rolle. Dadurch wirken all diese Medikamente (wie alle stärker wirksamen MS-Medikamente) immunsuppressiv, d.h. das Infektrisiko steigt, im allgemeinen aber recht überschaubar, wobeidas auch von anderen Faktoren der behandelten Menschen abhängt. Für COVID-19 ist insb. für CD20-Therapien ein etwas erhöhtes Risiko dokumentiert => Vorsicht ist bei allen Medikamenten gut, kurz überlegen ob sinnvolle Indikation und ob Alternativen, bei gegebener Indikation würde ich aber die MS im Vordergrund sehen + Schutz im Alltag (wenn das geht., die Schutzmöglichkeiten sind sicherlichauch einEntscheidungskriterium).

emma: Was ist aus den neuen Werten im Blut geworden (Zeichen zum Verlauf), die in der Forschung so positiv aussahen?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Sie meinen NFL & Co? Sehr interessant, aber Bestimmung aus dem Blut sehr teuer da technisch extrem anspruchsvoll (unddaher eigentlich nur in Zentren i.d.R. auf Forschungsbasis verfügbar) und müsste m.E. auch häufig erfolgen, um einen drohenden Schub zu erkennen, und beachten ob je nach Häufigkeit Zusatznutzen/besser als MRT => leider (noch) nichts für die Praxis.

Helene: Wie ist es zu erklären, dass bei einer ausgeprägtem Beugespastik im Bein verbunden mit Überempfindlichkeit und Schmerzen, eine niedrig dosierte 8-tägige Cortisontherapie aufgrund einer anderweitigen Entzündung (zwei Tage à 100 mg, zwei Tage à 75 mg, usw) eine wesentliche Verbesserung der Symptomatik- wenn auch nur vorübergehende - erreicht, Baclofen und Sativex hingegen nicht?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Kann ich im Einzelfall ohne weitere Kenntnis leider nicht abschließend für diesen Fall beantworten. Manche Pat. profitieren aber ganz gut von wiederholten Glucocorticoiden, pleotrophe Effekte.

Udo (vorab): Guten Tag Welche neuen Möglichkeiten neben Baclofen, Sirdalud, Sativex.. gibt es bei nächtlichen extremen Streckspastiken bei langjähriger SPMS? LG

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Wichtig neben den Medikamenten ist Physiotherapie. Wenn fokal überschaubare Muskeln evtl. Botox erwägen (das ist aber natürlich beides nicht neu) .

Mary (vorab): Hallo, Ich stellte mich die Frage, ob eine sekundäre progredienz im MRT sichtbar ist oder, ob das MRT einfach immer so bleibt wie beim letzten MRT? Ich würde mich freuen wenn man mich bei dieser Frage unterstützen könnte. Vielen Dank und Grüße,

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Der Übergang zu einer SPMS ist nicht im MRT entscheidbar. Progredienz stellt sich insofern im MRT dar, als dass ein Mechanismus bzw. eineFolge der Progredienz eine verstärkte Hirnatrophie auftreten kann, die im MRT ausgemessen werden kann. Das sind aber sehr feine Unterschiede, was in Routine-Sequenzen ohne spezielle Technik leider im kurzfristigen Verlauf leider oft nur schlecht ausgemessen werden kann. Eigentliche Definition der Progredienz ist schleichende, schubunabhängige Behinderungszunahme. Oft kein klarer Cut, sd. klinisch wie im MRT z.B. Atrophie (und andere Parameter) überlappend weniger Schübe, langsam zunehmende Verschlechterung schubunabhängig.

Tini: Hallo Herr Dr. Krumbholz, welche Alternative gibt es zu Rebif 44 ? Ich spritze seit fast 19 Jahren und glaube, dass meine Haut dies nicht mehr lange mitmachen kann...

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Oh, ganz viele... die Frage wäre, was für Sie geeignet ist - Erkrankungsverlauf, sonstige Aspekte... Das sprengt hier leider den Rahmen, sorry! Bitte mit Ihrem Neurologen besprechen, bei Bedarf Spezialambulanz!

David (vorab): ich hätte folgende Frage für den Experten-Chat am 19.10.2021 Im MRT wurde bei mir (M, 34J) als Zufallsbefund eine ca. 2cm große Marklagerläsion am linken Hinterhorn festgestellt. Grund für das MRT war ein Hörsturz nach einer durchaus stressbehafteten Lebensphase. Es wurde anschließend eine Lumbalpunktion durchgeführt, mit dem Ergebnis OB positiv. Alle weiteren Tests in der Klinik waren unauffällig. Befund RIS. Ansonsten keine Beschwerden. Ergänzend wurde ein MRT der HWS durchgeführt. Dieses war unauffällig. Deuten die positiven OB zusammen mit der Läsion schon stark in Richtung MS oder gibt es hierfür noch andere, mögliche Ursachen? Herzlichen Dank.

PD Dr. med. Markus Krumbholz: MS ist eine sehr formalisierte Diagnose. RIS/CIS/MS beschreiben unterschiedliche Ausprägungen/Zeitphasen des selben Errkankungsprozesses (wenn wir das nicht implizieren, würden wir es nicht RIS/CIS nennen), was Sie mit der periventrikulären Lage und Liquorbefund beschreiben, deutet darauf hin. Weitere Hinweise kann die Form der Läsion geben. Oligoklonale Banden sind prinzipiell unspezifisch, aber andere Ursachen in diesem Kontext selten (frühere Infektion des ZNS?) => i.d.R. gute klinische Verlaufsbeobachtung, MRT-Kontrollen. Bei Schubsymptomatik sowieso leitliniengerecht, und im Fall neuer beschwerdefreier Läsionen im Einzelfall individuelle Entscheidung über eine (dann off-Label-)Therapie.

sonja weber: Vielen lieben Dank, Herr Krumbholz für Ihre Antworten Liebe Grüsse aus Luxemburg

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Gern geschehen. Einen schönen Abend noch.

emma: Ich habe eben von ihnen gelesen, dass eine Läsion pro Jahr als tolerabel gilt, ist das eine neue Meinung?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Sorry, Missverständnis - das habe ich nicht so gesagt, oder wo? Schaue nachher nochmal durch. Im Gegenteil: Ziel ist "NEDA", "no evidenceof disease activity" soweit möglich! @ Frau Fleischmann: sehen Sie eine missverständliche Antwort? Müssten wir unbedingt korrigieren.

Hans: Hallo Herr Dr. Krumbholz, ich spritze aktuell Rebif und soll laut Neurologen auf ein stärkres Medikament umstellen. Hierbei würde er mir Zeposia empfehlen. Gibt es hier eine Empfehlung was vorab klärt werden sollte bevor man mit der Therapie beginnt?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Je nach Dringlichkeit wünschenswert bzw. teils unbedingt nötig: Ausschluss chron. Infekt (Hepatitis B/C, HIV, zumindest bei denkbarem Risiko TBC) Protektive VZV-Immunität (Impfung/durchgemachte Infektion) Impfstatus prüfen und ggf. updaten! wenn Dringlichkeit es irgendwie zulässt: unter S1P-R-Modulatoren und anderen stärker wirksamen Medikamenten sind Lebendimpfungen kontraindiziert. Totimpfungen möglich, Impferfolg oft gar nicht schlecht, aber nicht gerade besser als unter IFN-b. Labor, EKG, Schwangerschaftsausschluss etc., sieheauch Checklist. www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/EducationMaterial/Anlagen/ozanimod-zeposia-aerzte.pdf

Moderator Patricia Fleischmann: @alle: Da momentan mindestens 12 Chatter noch auf Ihre Antworten warten, mal etwas in eigener Sache: Ich möchte ein dickes Lob an unsere Chatexperten aussprechen, die hier aus ganz Deutschland und ehrenamtlich im Multiple-Sklerose-Chat antworten, sich in ihrer wenigen freien Zeit für MS-Betroffene einsetzen und das teils unter erschwerten Bedingungen. Dr. Krumbholz' Leertaste klemmt heute zum Beispiel, aber ich bin sicher, es nimmt keiner übel, wenn hier mal ein Leerzeichen fehlt. Ein dickes Lob für diesen Einsatz und ein riesiges Danke auch an die Chatter für ihre interessierten und komplexen Fragen!

Pauline: Nachtrag zu meiner Ausgangsfrage s.o. welche anderen Substanzen kämen da für Sie im Hinblick auf Alter 55+, 2. Läsionen HWS /BWS und bisherigem moderaten Verlauf als Ersttherapie der schubförmige MS in Frage? Wäre Aubagio noch eine Alternative (soll ja mit Copaxone vergleichbar sein)?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Wenn ich Sie richtig verstehe, weder hochaktiv (1 Schub, zweite Läsion nach VIELEN Jahren) noch Progredienz, aber jetzt (naja, vor 2 J) eben neue Läsion: (gerade noch) aktive MS -> Therapie eher beginnen, z.B. eine Substanz aus der Stufe 1/Basistherapeutika wäre ok, z.B. auch Teriflunomid. Im Zulassungsrahmen formal auch andere stärkere, diese auch nach Meinung von DGN/MSTKG tendenziell aber nicht zwingend nötig. Auswahl immer individuelle Entscheidung auch nach sonstigen Umständen/Begleiterkrankungenetc. PS: falls das der entspr. Post war: das hat nichts zu tun mit "eine Läsion pro Jahr tolerieren".

sonja weber: Herr Krumbholz, noch eine Frage. Kann Rituximab (behandlungsbeginn 2015) eine starke Gewichtszunahme hervorrufen? Mein Bsuchumfang ist in den letzten 6 Monaten viel größer geworden, auch der Oberbauch. Kann das durch Rituximab sein oder eher durch das inteathekale Kortison (3x 60mg)? Oder bedeutet due Bauchtunahme Leberprobleme? Vielen dank

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Rituximab eher nicht. Intrathekale Steroide eher selten überhaupt (https://opus.bibliothek.uni-wuerzburg.de/files/22047/Raban_Rebecca_intrathekales_TCA_bei_MS.pdf). Bitte klären, ob das einfach Fettgewebe ist (häufig: Bewegungsmangel bei Bewegungseinschränkung wg. MS, Ernährung, Corone-Pandemie-Bewegungsmangel, endokrines/Stoffwechsel-Problem, Schilddrüse...), Organvergrößerung (Leber) oder eine sonstige sog. Raumforderung (Tumor). Rituximab kann prinzipiell die Abwehrkräfte schwächen, sodass Infekte oder Tumore entstehen KÖNNEN (selten, bitte keine Panik!). Monoklonale ANtikörper belasten die Leber i.a. wenig/nicht, kann aber auch mal vorkommen. => Hausarzt

Moderator Patricia Fleischmann: @ Dr. Krumbholz: Habe ich anders gelesen, aber ich sehe gleich alles durch.

Hans: Gibt es erfahren unter Zeposia und einer Corona Infektion?

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Meines Wissens keine größeren Datensätze speziell zu Ozanimod. Analog zu den Daten zu Finglimod als ebenfalls S1P-Rezeptor-Modulator mit nicht ganz unähnlicher Wirkstärke aber eher überschaubares Risiko. Würde in erster Linie die MS behandeln und mich im Alltag schützen (Impfung, im Zweifelsfall FFP2-Maske konsequent tragen und die Umgebung freundlich um die Einhaltung der Regeln bitten, Abstand, Lüften... alles nicht 100 %, aber zusammen wichtig und wirksam für uns alle)

Moderator Patricia Fleischmann: @ emma & Dr. Krumbholz: Die Aussage kann ich nirgends finden. Könnten Sie uns bitte sagen, emma, wo/ bei der Antwort zu welchem Chattteilnehmer Sie das gelesen haben? - Ab heute spät kann man das Chatprotokoll auch nochmal in Ruhe nachlesen, so live, ist das teilweise schneller wieder vom Bildschirm verschwunden, als man es aufnehmen kann.

Moderator Patricia Fleischmann: @ Dr. Krumbholz: emma bezieht sich vermutlich auf Michas hypothetische Frage, die Sie aber aus meiner Sicht eindeutig beantworten: Eigentl. Ziel sei NEDA...

Pauline: Was halten Sie von Ozanimod? das wurde mir als möglich Ersttherapie neben Cladribin (wg. spinaler Beteiligung) als Alternative von den Ärzten genannt. Im Bereich Basistherapie nur Tecfidera (mit Hinweis auf das Wirksamste in der Gruppe der "moderaten", Stufe 1).

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Hier weiß ich leider zu wenig von Ihnen, um zu einem der beiden (oder sonst einem anderen Präparat) raten zu können. Spinale Beteiligung gilt oft als Grund für eine tendenziell stärkere Therapie, hier kann man über vieles diskutieren, aber i.a. scheint - solange gut verträglich - eine im Zweifelsfall eher stärkere Therapie gut zu sein. Prinzipiell verfolgt Ozanimod als S1P-R-Modulator ein sinnvolles, langjährig bekanntes Therapieprinzip und ist ein moderner Vertreter (d.h. auch, ist nicht identisch in vielen Aspekten zu dem ursprümglichen Fingolimod, aber durchaus plausibel sinnvoll, Vorteile in z.B. Eindosierung/Überwachungsnotwendigkeit) aus dieser Gruppe.

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe Chatter, ich läute hiermit die letzte Fragerunde ein. Es sind momentan noch ein gutes Dutzend Fragen offen und die wollen alle noch beantwortet sein...

john: Hallo Dr. Ich nehme zurzeit tecfidera 240mg vom zustand her fühle ich mich gut. Diagnose 2019 gestellt sehnerventzündung und 2021 schub wieder sehnerventzündung aber wieder alles gut mit dem auge. Mein neurologe meint weil wieder 3läsionen dazu gekommen sind soll ich auf zeposia wechseln. Obwohl ich mich gut fühle was halten sie davon? Habe wohl auch um die 30 herde oder mehr bin 32 jahre alt

PD Dr. med. Markus Krumbholz: Stärker wirksame Therapie: ja! (Dimethylfumarat/Tecfidera haben Sie 2019 nach Schub begonnen, nicht erst kurz genommen, oder?) Freie Auswahl unter den stärker wirksamen Therapien. Der Abstand von Tecfidera auf einen S1P-R-Modulator wie z.B. Ozanimod ist m.E. kein besonders "großer Wurf" in der Zunahme der Wirkstärke. Würde auch Natalizumab oder auch CD20-mAb (Ocrelizumab, Ozanimod) in Betracht ziehen, hierzu individuelle Beratung.

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe Chatter, der Multiple-Sklerose-Chat der AMSEL schließt für heute. Ein riesiges DANKE geht an Dr. Krumbholz für sein Engagement hier und heute. Er hat mir eben auch zugesagt, dass er die vielen offenen Fragen (es war heute einfach sehr viel los) noch im Laufe des Abends beantwortet. Heißt für Sie: Sie können im Chat bleiben und die neuen Antworten mitlesen. Sie könnnen auch untereinander plaudern in der Plauderecke (unteres Schreibfeld). Nur neue Fragen stellen geht nun nicht mehr. - Ich hoffe, Sie fanden alle passende Antworten. Das ausführliche Protokoll dann spätestens morgen unter https://www.amsel.de/beratung/expertenchat/chatprotokolle/  Weiter geht's im Expertenchat am 16. November. Thema und Experte werden vorher bekanntgegeben, auf www.amsel.de oder aber Sie beziehen unseren Newsletter (hier abonnieren: https://www.amsel.de/service/newsletter/anmeldung/ ) Ihnen allen einen schönen restlichen Abend. Bleiben Sie uns gewogen und bleiben Sie so gesund als möglich!

Allgemein - sonja weber: Hallo. Ist jemand nahe Luxemburg km chat?

Moderator Patricia Fleischmann: Scheinbar nein. Aber herzliche Grüße nach Luxemburg! Und falls sich jemand fragen sollte, ob der Expertenchat der AMSEL auch in anderen Ländern als Deutschland funktioniert: Ja, tut er :-)

Redaktion: AMSEL e.V., 19.10.2021