Multiple Sklerose Therapie aktuell

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe Chatteilnehmer, die aktuelle Therapie der Multiplen Sklerose ist heute unser Thema. Ganz neu als Experte im AMSEL-Chat: Dr. med. Markus Krumbholz von der Universität Tübingen. Er antwortet ab 20.30 Uhr. Gern dürfen Sie schon jetzt Ihre Fragen stellen.

stini: Hallo Herr Dr. Krumbholz, meine Tochter leidet seit ihrem 16. Lebensjahr an MS, mittlerweile ist sie 28 und hat keine Beeeinträchtigungen. Erhielt zunächst Rebif 44 und später durch die Aversion gegen Spritzen Gylenia. Seit 5 Jahren ist sie schubfrei. Seit September ist sie Mutter eines kleinen Sohnes und jetzt hat sie ( monate nach der Entbindung einen leichten Schub. Im Moment stillt sie noch teilweise. Ihr Neurologe empfahl ihr nun schnellstens abzustillen und mit der Prophylaxe fortzufahren. was würden sie als Einstiegspräperat empfehlen?

Dr. Markus Krumbholz: Liebe Frau Stini, eigentlich hat Ihre Tochter freie Auswahl, der Rat Ihres Neurologen klingt nachvollziehbar. Sofern keine hohe Erkrankungsaktivität vorlag, die zur Empfehlung von Gilenya geführt hat, wäre an oralen Substanzen alternativ auch Dimethylfumarat denkbar. Sind weitere Schwangerschaften geplant? Dann wäre auch der jeweils nötige Abstand zu berücksichtigen.

Henry: CIS Patient 37 Jahre, männlich, Sehnerventzündung August 2015, zwei kleine Läsionen Kopf, eine Läsion RM, Banden positiv. Seit Februar 2016 Einnahme von Copaxone, Vitamin D und B12; Nichtraucher geworden, gesunde Ernährung, viel Sport. Kontroll MRTs ohne Befund --> NEDA. Wie lang soll ich Copaxone einnehmen? Ab wann spricht man bei einem CIS Patient ohne weitere Ereignisse von einem einmaligen Ereignis? Mein Neuro hält sich bedeckt... Vielen Dank!

Dr. Markus Krumbholz: Das lässt sich leider nicht genau vorhersagen. Mit nur zwei weiteren Läsionen gehören Sie glücklicherweise nicht zur höchsten Risikokategorie, aber ich würde Copaxone, wenn Sie es gut vertragen, durchaus noch mind. ein paar Jahre weiternehmen.

yvi: Guten Abend Herr Krumbholz. Meine MS geht in den SPMS über. Zusätzlich noch Lupus. Derzeit nehme ich Gilenya ein. Raten Sie mir zu einer anderen Therapie. Wie z.B. Rituximab Octelizumab oder Azathioprin. Oder autonoge Stammzellspende?

Dr. Markus Krumbholz: Liebe Frau Yvi, ich weiß jetzt nicht, womit der Lupus momentan behandelt wird, aus MS-Sicht wäre eine CD20-gerichtete Therapie wie Rituximab gut geeignet in dieser Kombination, aber das sollte auf jeden Fall mit dem Rheumatologen besprochen werden. Eine autologe Stammzelltransplantation erscheint im Allgemeinen hierfür etwas risikoreich. Azathioprin wäre - aus MS-Sicht - nicht so gebräuchlich.

ninja: Guten Abend! Ich möchte keine Medikamente nehmen, die hochpotent, aber auch ein hohes Risikopotential haben. Alle Medikamente mit PML Risiko fallen also weg. Zudem ist es mittlerweile sogar für Ärzte schwierig geworden, da sie meist in Interessenskonflikten stehen. Würden Sie selber ein Medikament nehmen, das zwar seitens der Pharmafirma gut statistisch hergepimpt ist, aber ein hohes Nebenwirkungspotential birgt? Liebe Grüße!

Dr. Markus Krumbholz: Wir sind froh, in den letzten Jahren deutlich mehr Möglichkeiten zur Therapieauswahl zu haben, was uns erlaubt, insb. auch das Nutzen/Risiko-Profil an die Bedürfnisse der Patienten bzgl. Krankheitsaktivität, Begleiterkrankungen, Lebenssituation (Familienplanung) und Risiko zu berücksichtigen und die Patienten entsprechend zu beraten. Die zulassungsrelevanten Studiendaten sind veröffentlicht, und Nutzen/Risiko werden von Ärzten intensiv und durchaus auch kritisch diskutiert. Eine Übersicht zu Nutzen/Risiken findet sich auf der Internetseite des Klinischen Kompetenznetzes Multiple Sklerose (KKNMS). Wenn Sie Zweifel haben, sollten Sie sich von Ihrem behandelnden Neurologen beraten lassen.

Mohrchen: Unsere Tochter (sekundär progrediente MS) bekommt nach Natalizumab (Tysabri) jetzt Rituximab; wäre das jetzt zugelassene Ocrelizumab besser für sie?

Dr. Markus Krumbholz: Die Zulassung von Ocrelizumab steht in Deutschland noch aus, wird aber erwartet, für die schubförmige und primär progrediente MS, wofür es große Studien gab. Für die sekundär progrediente MS wurde Ocrelizumab formal nicht getestet. Der Wirkmechanismus ist aber recht ähnlich zu Rituximab.

newone: Welche Impfungen sind bei allen Therapien ein muss?

Dr. Markus Krumbholz: Die STIKO-empfohlenen Totimpfstoffe (siehe auch Paul-EHrlich-Institut / Robert-Koch-Institut), darüber hinaus bitte individuelle Beratung beim behandelnden Neurologen.

Mohrchen: Unsere Tochter hat seit über 25 Jahren MS (sekundär progredienter Verlauf). Nach Beendigung von Tysabri und einem sehr schweren Schub danach mangels einer Anschluss-Therapie bekommt sie jetzt Rituximab. Wäre Ocrlizumab besser für sie?

Dr. Markus Krumbholz: Die Zulassung von Ocrelizumab steht in Deutschland noch aus, wird aber erwartet, für die schubförmige und primär progrediente MS, wofür es große Studien gab. Für die sekundär progrediente MS wurde Ocrelizumab formal nicht getestet, sodass auch hierfür keine Zulassung erwartet wird. Der Wirkmechanismus ist aber recht ähnlich zu Rituximab, sodass es hier keinen Grund für einen Wechsel gibt.

emma: Guten Abend Dr. Krumbholz! Vor Jahren gab es eine Nachricht, dass an einem Test gearbeitet wird, der es erlauben könnte ein Therapiewirksamkeit vorauszusagen. Ist hierzu die Entwicklung fortgeschritten?

Dr. Markus Krumbholz: Momentan gibt es hier leider noch keinen in der Praxis einsetzbaren Test, der das erlaubt.

Nicole Merkel: Hallo Herr Dr. Krumbholz, nach 2 Jahren ohne BT habe ich mich dafür entschieden doch eine BT zu machen. Es gibt so viele Präparate auf dem Markt... bin total überfordert... weiß nicht was für mich am besten wäre!? Ich habe auch große Angst vor den Nebenwirkungen! Muss ich als MS Patient unbedingt Medikamente nehmen? Vielen Dank

Dr. Markus Krumbholz: Liebe Frau Merkel, die Indikation für den Beginn einer schubprophylaktischen Therapie hängt von der Erkrankungsaktivität in den letzten Jahren ab. Insgesamt wird im allgemeinen zu einer Therapie geraten, aber bei sehr niedriger Aktivität und Stabilität ohne Schübe oder neue Läsionen im MRT in den letzten 2 J wäre nach individueller Beratung auch ein Zuwarten vertretbar. Aber die Vielzahl der mittlerweile verfügbaren Medikamente lässt eine sehr individuelle Beratung auch hinsichtlich Nebenwirkungen zu - Sie sollten sich hierzu bei Ihrem Neurologen beraten lassen.

emma: Haben Sie bereits Erfahrungen mit Ocrelizumab?

Dr. Markus Krumbholz: Ja, im Rahmen von Studien gute Erfahrungen.

emma: Wird zukünftig mehr Rücksicht auf die starken Gewichts- unterschiede und deren Individuelle Behandlung genommen, oder muß nach wie vor eine 48kg schwere junge Frau die gleiche Dosierung verkraften, wie ein 100kg schwerer Mann?

Dr. Markus Krumbholz: Momentan leider noch nicht, das bleibt eine Aufgabe für die Zukunft. Es scheint aber auch momentan kein allgemeines und großes Problem zu sein. Wenn es im Einzelfall hierbei zu Problemen kommt, müssten Sie sich bitte individuell bei Ihrem Neurologen beraten lassen.

cx2: Bei Zinbryta wird vor haeufigen, schweren UAW in Bezug auf die Leber gewarnt. Wie haeufig sind diese nach Ihrer Erfahrung? Sind die Leberfunktionsstoerungen reversibel?

Dr. Markus Krumbholz: Starke Leberwerterhöhungen (> 5x oberer Grenzwert) traten im einstelligen Prozentbereich auf, das ist vereinbar mit unseren Erfahrungen. Im EInzelfall kann dies zu relevanten Problemen führen, sodass hier eine regelmäßige Kontrolle alle 4 Wochen wie allgemein empfohlen wichtig ist, dadurch kann schnell reagiert werden, und die Leber kann sich erholen.

Allgemein - ninja: hallo...ist hier noch jemand, der keine therapie (mehr) nimmt?

Claudius: Guten Abend, derzeit bekomme ich Mitoxantron und darf daher keine Kinder zeugen. Wird es diese Einschränkung auch unter Ocrelizumab geben?

Dr. Markus Krumbholz: Im Rahmen von Studien wurde auch unter Ocrelizumab auf eine sichere Kontrazeption geachtet, und wir haben den Zulassungstext für die EU/Deutschland noch nicht. In der US-amerikanischen Fachinformation wird vorsichtig von "may cause fetal harm" gesprochen. Vom Wirkmechanismus ist Ocrelizumab aber vermutlich weniger gefährlich als Mitoxantron, vor allem wenn man die relativ kurze Halbwertszeit im Vergleich zu der Zeit der Wirkung betrachtet. Vor einer Schwangerschaft empfehlen wir allgemein eine individuelle Beratung.

johannes: Sehr geehrter Herr Dr.Markus Krumbholz, ich musste aufgrund eines Makulaödem von Gilenya auf Daclizumab wechseln. Wie sind Ihre Erfahrungen mit dem Medikament und ab wann kann ich mit der vollen Wirkung rechnen? Ich kriege kommende Woche die 2 Spritze. Vielen Dank

Dr. Markus Krumbholz: Unsere Erfahrung mit Daclizumab ist an sich gut. Jedes Medikament braucht hier eine gewisse Zeit bis zur vollen Wirksamkeit.

TG: Hallo Herr Doktor, PP MS seit etwa 8J, 10.2016 Diagnose, mänl., 53J; in 2 Wochen steht 3. Stoßtherapie an - kann man paralell auch eine Hochdosierung tägl. 15000 i.E. durchführen?

Dr. Markus Krumbholz: Von welchem Medikament möchten Sie 15000 IE nehmen? Im Fall einer relevanten Erkrankungsprogredienz unter Steroid-Pulsen (ich nehme an, das meinen Sie mit 3. Stoß) könnte man auch Ocrelizumab, das bereits jetzt im Rahmen eines Vorab-Programms von Roche erhältlich ist, diskutieren.

Moderator Patricia Fleischmann: @alle: Wir haben heute Abend nur eine Stunde zum Chatten, aber viele Fragen. Sie dürfen gern die Plauderecke, das zweite Schreibfeld, nutzen, um sich untereinander auszutauschen. Dann vergeht die Zeit bis zur Expertenantwort schneller :-)

stini: Da meine Tochter auch unter Psoriasis leidet, wäre dort Dimethylfumarat eventuell geeigneter

Dr. Markus Krumbholz: im Prinzip ideal, aber bitte mit Hautarzt absprechen. Sprach bislang etwas dagegen?

Claudius: Guten Abend, derzeit bekomme ich Mitoxantron und darf daher keine Kinder zeugen. Wird es diese Einschränkung auch unter Ocrelizumab geben?

Dr. Markus Krumbholz: siehe bitte Antwort an andere Stelle

emma: Ich denke ich bin jetzt in den Wechseljahren und verschlechtere mich...sind jetzt die abstürzenden Hormone das größere Problem, oder das Immunsystem? Welche Therapie paßt denn hier am besten?

Dr. Markus Krumbholz: Hormone spielen sicherlich auch eine Rolle, aber in diesem Alter kann auch koinzident z.B. eine sekundäre Progredienz einsetzen. Für eine Therapieempfehlung wissen wir jetzt zu wenig über Sie und empfehlen eine individuelle Beratung bei Ihrem Neurologen.

Allgemein - Mohrchen: Frage an andere Chat-Teilnehmer: wie oft sind Sie bei Ihrem Neurologen? Geht die Initiative von Ihnen oder vom Neurologen aus? Unsere Tochter sieht ihre Neurologin oft über viele Monate nicht, obwohl sie schwer betroffen ist. Falls Sie Tysabri (Natalizumab) bekommen, achten Sie unbedingt darauf, dass nach Beendigung dieser Therapie sofort eine Anschluss-Therapie kommt, sonst kann ein superschwerer Schub kommen! Unsere Tochter hat uns Eltern nicht mehr erkannt ...Mit Rituximab hat sich ihr Zustand gebessert. Mohrchen

Ukrike: Guten Abend Herr Dr. Krumbholz, was ist von dem Medikament Biotin zu halten? Gibt es dazu bereits Infos?

Dr. Markus Krumbholz: Sehr interessante Vorab-Daten, die einen positiven Effekt beschreiben, jedoch sind genauere und umfangreichere Untersuchungen ausstehend und wichtig.

stini: Es sprach eigentlich nie was dagegen, der Neurologe hielt nicht viel davon. Welche Nebenwirkungen und Risiken besitzt Dimethylfumarat

Dr. Markus Krumbholz: Z.B. Flush und Magen-Darm-Nebenwirkungen, v.a. bei Therapiebeginn möglich, Besserung oft unter vorübergehender Ko-Medikation (z.B. ASS) und im Verlauf. Darüber hinaus niedrige Lymphozyten und damit verbunden Infektrisiko (daher Laborkontrollen), und - wirklich SEHR selten auch PML, siehe auch Info auf KKNMS-Seite.

yvi: Der Lupus wird momentan gar nicht behandelt. Wir sind auf der Suche nach einer Therapie für beides.

Dr. Markus Krumbholz: Wie gesagt, diese Therapie muss eng mit dem Rheumatologen abgesprochen werden, da ein Lupus schwer zu behandeln sein kann.

Allgemein - Claudius: ich gehe ca. alle 3-4 Monate zum Neuologen, das haben wir gemeinsam so vereinbart Bei Bedarf gehe ich auch ohne Termin und öfter hin Ich brauche ja auch Rezepte für Fampyra, KG und Ergo

emma: Es sind so viele, recht neue Medikamente verfügbar - ist in dieser Zeit überhaupt möglich, den Forschungsfokus auf präzisere Diagnostik zu lenken? Ich denke hierbei an Liquordiagnostik und hier MRZ-Reaktion und Banden in differenzierterer Weise?

Dr. Markus Krumbholz: Sie haben Recht, es gibt viel zu tun! Vermutlich sind Studien zu neuen Medikamenten eher sichtbar als Studien zu biochemischen Details in der Diagnostik, die eher erst einmal in Fachzeitschriften veröffentlicht werden. Es gibt aber starke Bemühungen zur Verbesserung der Diagnostik mittels MRT, Liquor und sonstige Biomarker.

Allgemein - stini: Unsre Tochter sieht ihren Neurologen max. 1/4 jährlich, kann aber bei Problemen jederzeit Hilfe bekommen, da der Neurologe neben der Praxis an ein Krankenhaus mit MS-Schwerpunktpraxis angeschlossen ist und diese stets besetzt ist.

Allgemein - Claudius: Rituximab ist für SPMS auch nicht zugelassen

Charly: Gibt es eine Möglichkeit Ocrelizumab schon vor der Zulasung in Deutschlamd zu bekpommen? Nachdem das Medikament jetzt in den USA zugelassen ist.

Dr. Markus Krumbholz: Ja, für Patienten mit primär progredienter Multipler Sklerose gibt es ein Härtefallprogranm von Roche, das z.B. in MS-Zentren angeboten wird.

Allgemein - Mohrchen: an Claudius: Das ist mir bekannt, man sollte SPMS wirklich nicht bekommen! Vielen Dank Mohrchen

emma: Ist die Verbesserung von Sehnerv und N-Medianus in einer Therapiepause (wegen extremen Nebenwirkungen) erklärbar? (3 Messungen im Vergleich möglich)

Dr. Markus Krumbholz: Verbesserungen sind natürlich prinzipiell in gewissem Umfang möglich, Details lassen sich aus den Angaben der Frage leider nicht beantworten. Vermutlich handelt es sich um elektrophysiologische Messungen, die wie jede andere biologische Messung auch in gewissem Rahmen schwanken können.

Allgemein - Ukrike: Hallo zusammen. Hat jemand bereits mit "Biotin" Erfarungen gemacht und wenn ja welche?

Allgemein - Claudius: Ist es richtig, dass man mit Rituximab den Rest seines Lebens regelmäßig die Leberwerte überprüfen lassen muss? Wird das unter Ocrelizumab auch so sein?

Claudius: Ist es richtig, dass man mit Rituximab den Rest seines Lebens regelmäßig die Leberwerte überprüfen lassen muss? Wird das unter Ocrelizumab auch so sein?

Dr. Markus Krumbholz: Nicht prinzipiell, aber möglicherweise gibt es im Einzelfall Gründe dafür.

Meise: Wie ist das mit dem risikonfur Krebs bei ocrelizumab?

Dr. Markus Krumbholz: Insb. bei den Patienten mit einer primär progredienten MS schien das Krebs-Risiko in der Ocrelizumab-Studie erhöht, die Hintergründe und das echte Risiko sind noch nicht ganz verstanden. Unter anderem daher wird Ocrelizumab hier auch v.a. für Patienten mit einem relevanten Fortschreiten der Erkrankung empfohlen.