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(Helmut)

10.04.2004, 19:37

primär progrediente MS
Hallo Heidi
der nachfolgende Artikel stammt vermutlich von DMSG.
Die primär-progrediente Multiple Sklerose

Symptome, Diagnose und Therapie - eine Herausforderung für praktizierende und forschende Neurologen

Viele Menschen halten Multiple Sklerose (MS) für eine Erkrankung, die vor allem junge Menschen betrifft, die oftmals erst knapp über 20 Jahre alt sind. Gewöhnlich wird angenommen, dass MS typischerweise in Schüben mit nachfolgenden Phasen der Besserung (Remission) verläuft (schubförmig-remittierender Verlaufstyp). Dagegen gibt es jedoch, wenn auch bedeutend seltener, die primär progrediente MS (PPMS). Sie betrifft meist ältere Menschen und verläuft nahezu ohne Schübe und Remissionen. Die Bezeichnung primär progrediente MS verdeutlicht, dass die Erkrankung von Beginn an (primär) fortschreitend (progredient) verläuft. Beginnt sie in den ersten Jahren typischerweise schubförmig und wird erst nach Jahren vorherrschend progredient, wird von einem sekundär chronisch-progredienten Verlaufstyp gesprochen.
Klinisches Bild
Ganz abgesehen vom Fehlen von Schüben und Remissionen sowie dem meist späteren Beginn findet sich noch ein weiterer Unterschied zur remittierenden MS. Diese tritt bei Frauen etwa doppelt so häufig auf wie bei Männern. Die PPMS ist dagegen fast gleichmäßig auf beide Geschlechter verteilt. Gründe für diese Unterschiede sind nicht bekannt.
Charakteristisch für die PPMS ist weiterhin, dass sie in der Mehrzahl der Fälle (ungefähr 85%) mit Gehstörungen beginnt. Anfangs fällt beispielsweise nur das Treppensteigen etwas schwerer oder es kommt zum gelegentlichen Stolpern. Wegen dieser anfänglich eher geringfügigen Beschwerden wird meist sehr spät ein Arzt oder ein Neurologe aufgesucht. Mit der Zeit entwickelt sich aus diesen anfänglichen neurologischen Problemen eine fortschreitende Steifigkeit beider Beine, die sogenannte spastische Paraparese.
Seltener gibt es bei der PPMS auch andere erste Symptome wie eine sich zunehmend entwickelnde Halbseitenschwäche, die manchmal zur Verwechslung mit einem Schlaganfall führen kann. Als weitere Erstsymptome können ein unsicherer schwankender Gang oder in seltenen Fällen eine abnehmende Sehkraft (Visusschwäche) auftreten. Trotzdem bleibt das häufigste Symptom der PPMS die über Jahre langsam fortschreitende, unaufhaltsame Verschlechterung des Gehens. Der Grund hierfür ist einfach: Die PPMS manifestiert sich offenbar bevorzugt im Rückenmark und weniger im Gehirn. Entsprechend sind neben der zunehmenden Gehverschlechterung oft auch Blase, Darm und Sexualfunktionen beeinträchtigt. Dagegen geht die PPMS praktisch nie mit ausgeprägten neuropsychologischen Defiziten, wie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, einher.
Diagnosestellung
Die richtige Diagnosestellung einer PPMS hängt vor allem von der Erfahrung des Neurologen ab. Denn sie wird oft nur im Ausschlussverfahren anderer Erkrankungen diagnostizierbar, also indirekt. Was für die MS allgemein gilt, trifft auch für die PPMS zu: Es gibt zwar "krankheitstypische" Befunde, keiner von ihnen ist jedoch MS-spezifisch.
Nach wie vor fußt die Diagnose MS auf dem Nachweis, dass MS-Schübe unterschiedliche Teile des Zentralnervensystems zu unterschiedlichen Zeiten betroffen haben. Hierzu ist die sorgfältige Erhebung der Krankheitsvorgeschichte (Anamnese) genau so wichtig, wie die genaue körperliche und neurologische Untersuchung des Patienten. Ergänzend hierzu finden eine Reihe von bildgebenden Untersuchungen, wie Magnetresonanz-Tomographie (MRT) und Computer-Tomographie (CT), sowie neurophysiologische Leitungsstudien (Evozierte Potentiale) statt. Sie sind auch zum Ausschluss von anderweitigen Erkrankungen notwendig, die die gleichen Symptome hervorgerufen haben könnten. Für den Nachweis des entzündungsähnlichen Charakters der Erkrankung ist eine laborchemische Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) unumgänglich.
Bei der typischen schubförmig-remittierenden MS finden sich häufig eindeutige Befundkonstellationen, die meist eine schnelle Diagnosestellung zulassen. Tückischerweise fallen bei der PPMS diese Ergebnisse oft nicht so eindeutig aus, sondern bewegen sich häufig in einer "Grauzone". Immerhin sind sie aber wenigstens in der Lage, andersartige Erkrankungen wie gutartige Rückmarktumore, Bandscheibenvorfälle der oberen Wirbelsäule oder Gefäßanomalien ziemlich zuverlässig auszuschließen.
"Es ist sehr schwierig, die Diagnose PPMS zu stellen"
Gerade weil andere neurologische Erkrankungen, die zu einer über Monate und Jahre zunehmenden Gehschwäche führen, häufig einer ganz unterschiedlichen Therapie bedürfen, im Idealfall sogar ursächlich zum Beispiel durch einen neurochirurgischen Eingriff behandelbar sind, geht der verantwortungsvolle Neurologe mit der Diagnose PPMS sehr sorgfältig und zurückhaltend um. Er bestellt sich diese Patienten häufiger zu Kontrolle der wichtigen Befunde, um nichts zu übersehen.
So wird er bei einem Patienten mit fortschreitender Gehschwäche und einem bestehenden MS-Verdacht zusätzlich noch ein MRT des Rückenmarks sowie des Gehirns verlassen, um festzustellen, ob "MS-typische" Läsionen auch oberhalb des Rückenmarks zu sehen sind. Das MRT des Gehirns muss aus folgenden Gründen allerdings mit Sorgfalt interpretiert werden:
* Menschen mit einer PPMS haben oft sehr wenige Läsionen im Schädel-MRT - gewöhnlich viel weniger als Menschen mit schubförmig remittierender oder sekundär progredienter MS.
* Menschen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren (das normale Alter für das erstmalige Auftreten bzw. die Diagnose einer PPMS) zeigen häufiger im Schädel-MRT sog. signalintensive Flecken, die rein vom Aspekt und ihrer Lokalisation nicht zweifelsfrei von MS-Läsionen unterscheidbar sind; sie treten wohl "altersbedingt" auch bei Gesunden auf oder sind klinisch "stumme" Folgen winziger Durchblutungsstörungen bei älteren Menschen mit entsprechenden Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Übergewicht und Herzerkrankungen.
* Ähnliche Läsionen können auch bei einer Vielzahl anderer neurologischer Erkrankungen auftreten.
Wie bereits erwähnt wird der Neurologe bei allen Patienten mit fraglicher PPMS eine Lumbalpunktion empfehlen, um die Rückenmarksflüssigkeit untersuchen zu können. Auch hierbei findet man nie "MS typische Befunde". Der Nachweis sog. oligoklonaler Banden hat zwar für MS eine etwa 90prozentige Sensitivität. Doch er ist nicht MS-spezifisch. Oligoklonale Banden im Liquor zeigen sich in Labortests als Untergruppen von Eiweiß-Antikörpern, die bei fast allen entzündungsähnlichen neurologischen Erkrankungen von Immunzellen innerhalb des Nervensystems gebildet werden. Ihr Nachweis ist nicht ausschließlich allein auf MS beschränkt. Kriterien wie positive oligoklonale Banden sind wie der MRT-Befund letztlich Mosaiksteine zur Diagnose, niemals allein für sich beweisend für das Vorliegen einer MS.
Aufgrund dieser Problematik hat unlängst Prof. Alan Thompson "Diagnose-Kriterien" als Entscheidungshilfe für den Neurologen publiziert (Thompson A. J. et al., "Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position paper", Annals of Neurology 2000 47: 831-835). Je nach Konstellation des Befundes erlauben diese eine Zuordnung in unterschiedliche Wahrscheinlichkeitsgrade auf das Vorliegen der PPMS.
In wissenschaftlichen Abhandlungen zur Häufigkeit einzelner MS-Verlaufstypen finden sich für die PPMS bezogen auf die Gesamtzahl aller Verläufe Angaben zwischen 8 und 37 Prozent. Aufgrund der erwähnten diagnostischen Schwierigkeiten kann diese vergleichsweise hohe Schwankung nicht überraschen.
Fasst man, wie von Thompson vorgeschlagen die diagnostischen Kriterien enger, geht auch der Anteil gesicherter PPMS Fälle drastisch zurück. Wahrscheinlich sind dann Angaben von 10 bis 15 Prozent durchaus realistisch. Auch der Neurologe hört häufig von seinen MS-Patienten. "Bei mir verlief die Erkrankung von Anfang an chronisch, ich habe wohl die seltenere PPMS" - nimmt sich der Neurologe dann viel Zeit bei der Anamnese, fragt auch mal Angehörige, erfährt er doch noch von neurologischen Störungen lange vor dem Auftreten der vermeintlichen PPMS, die durchaus vorausgegangenen ersten MS-Schüben entsprochen haben könnten. Dementsprechend waren viele der "historischen" PPMS-Fälle dann wohl doch sekundär-chronische Verlaufsfälle.
PPMS: MS oder MS-Variante ?
Schon seit langem wird diskutiert, ob die PPMS überhaupt noch eine "typische" MS ist oder wegen ihrer besonderen Charakteristika eine eigenständige Erkrankung darstellt. Natürlich könnte sie innerhalb der Vielfalt in der Ausprägung und im Verlauf der typischen MS eine Untergruppe mit den Merkmalen "spät-manifest" und "spinal-betont" darstellen. Gegen eine Eigenständigkeit der Erkrankung führen die Forscher an, dass sich nie eindeutige Unterschiede in der Genetik oder der Immunologie dieser beiden Verlaufsformen der MS nachweisen ließen. In der Tat sind sogar innerhalb der Familien mit auffällig gehäuftem Auftreten einer MS beide unterschiedlichen Verlaufstypen nebeneinander gefunden worden.
Mikroskopische Gewebeveränderungen in der Pathologie und die bereits erwähnten MRT-Ergebnisse zeigen im Vergleich zur schubförmig remittierenden MS weniger "Entzündungsaktivität" der PPMS. Dagegen zeigen sich die Axone (Nervenfasern, die die Verbindung zu anderen Nervenzellen und Muskeln herstellen) in einem "angegriffenen" Zustand. Eine Schädigung der Axone wird bekanntlich als die Hauptursache bleibender Behinderungen bei MS interpretiert. Eine weitere Hypothese geht von einer zusätzlichen höheren Schädigungsbereitschaft der myelin-produzierenden Zellen bei PPMS aus. Eine endgültige Klärung steht noch aus.
Behandlung
Die symptomatische Behandlung der PPMS unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der, wie sie bei der MS generell üblich ist. Nach der Diagnosestellung sollten die Betroffenen zunächst umfangreich über ihre Erkrankung informiert werden. Leider bezieht sich das gegenwärtig verfügbare Informationsmaterial zur MS fast ausschließlich auf die schubförmig-remittierende Form.
"Der Behandlungsansatz ist ähnlich wie bei anderen Formen der MS"
Da die Mobilität häufig schon sehr früh betroffen sein kann, ist eine physiotherapeutische Behandlung besonders wichtig, auch um Ratschläge für ein häusliches Übungsprogramm zu erhalten. Behandlungen können ambulant oder stationär erfolgen, abhängig von der Schwere der Behinderung und der Komplexität der Probleme. Der Sinn einer Rehabilitation bei PPMS besteht weniger darin, verlorengegangene Funktionen wieder herzustellen, sondern vor allem in der "Befähigung", die noch vorhandenen Funktionen optimal einzusetzen.
Der Wert kausal-orientierter medikamentöser Behandlungen bleibt bei der PPMS nach wie vor umstritten. Allerdings wurden wegen der ungewöhnlichen Merkmale dieser selteneren Verlaufsform PPMS-Patienten bislang kaum in größere Therapie-Studien aufgenommen. Hochdosiertes Kortison, das bevorzugt zur Behandlung von Schüben eingesetzt wird, vermag in einigen Fällen nicht Kraft und Spastizität anhaltend zu verbessern.
Alle krankheitsmodifizierenden Arzneimittel, die gegenwärtig in der Behandlung der MS Eingang gefunden haben wie die Beta-Interferone (Betaferon(r) , Rebif(r) und Avonex(r) ) oder das Glatirameracetat (Copaxone(r)) reduzieren nachgewiesenermaßen die Anzahl und die Schwere der Schübe bei der schubweise remittierenden MS. Die Studien zum Einsatz von Beta-Interferon bei sekundär progredienter MS zeigen ein uneinheitliches Ergebnis. Es scheint aber so auszusehen, dass ein Therapieversuch mit Beta-Interferonen nur bei Patienten sinnvoll ist, die trotz der Progredienz auch zusätzlich noch weiterhin Schübe haben. Das würde bedeuten, dass Beta-Interferone bei der PPMS wohl eher unwirksam sein dürften, obwohl Daten hierzu aus einschlägigen Untersuchungen noch nicht vorliegen.
Allerdings stehen zwei kleine Studien kurz vor ihrer Beendigung, die die Wirkung von Beta-Interferon und Copaxone(r) bei der PPMS gezielt untersuchen sollen. Wenn das Wissen über die Pathologie in Betracht gezogen wird, kann es sehr gut sein, dass Medikamente, die eine Entzündung unterdrücken, gar nicht effektiv sind. Es muss sich nach neuen Medikamenten umgeschaut werden, die primär die Axone schützen. Nach diesen sogenannten neuroprotektiven Substanzen wird derzeit weltweit geforscht und möglicherweise werden Ergebnisse kleinerer Studien schon in der nahen Zukunft vorliegen.
Versuche, die Remyelinisierung zu fördern, ob mit embryonalen oder adulten Stammzellen oder anderen Vorläufer-Zellen, stellen grundsätzlich für die PPMS ebenfalls eine therapeutische Option da. Sie sind derzeit noch in einer sehr frühen experimentellen Phase mit vielen, auch außerhalb der eigentlichen Forschung liegenden ungelösten Problemen.
"Bis heute ist PPMS eine vernachlässigte Form der Erkrankung"
Mindestens jeder 7. bis 10. MS-Patient ist an einer PPMS erkrankt. Da es sich dabei nicht um eine "typische MS" handelt, wurde sie bisher sowohl in Therapiestudien als auch in vielen Info-Broschüren stiefmütterlich behandelt.
Zur Zeit ändert sich dies. Die der PPMS maßgeblich zugrunde liegende axonale Schädigung rückt sie wieder in den Mittelpunkt wissenschaftlichen Interesses. Davon werden die Patienten mit einer PPMS ebenso wie möglicherweise die gesamte MS-Therapie, unabhängig von ihrem Verlaufstyp, profitieren.
Diesen Artikel veröffentlichte Prof. Alan Thompson in MS-Matters, der Mitgliederzeitschrift der britischen MS-Gesellschaft (September/Oktober Heft 2001).
Bei beiden bedankt sich der Bundesverband der DMSG für die Genehmigung zum Abdruck.
Außerdem gilt der Dank auch Prof. Dr. Dietmar Seidel und Dr. Peter Flachenecker für die Übersetzung und die wichtigen Ergänzungen dieses Beitrages.
Quellenangabe:
Die primär-progrediente Multiple Sklerose: Symptome, Diagnose und Therapie - eine Herausforderung für praktizierende und forschende Neurologen. In: AKTIV (Fachzeitschrift der DMSG) 01/2002, Nr. 194, S. 14.
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