Extra: Untersuchungen

Im Beispiel des Arztbriefs Diagnose kommt die Patientin wegen einer Sehstörung des rechten Auges in die Klinik. Sie sieht „wie durch ein Milchglas“, außerdem schmerzt die Augenbewegung. Solche Beschwerden passen zu einer Sehnerventzündung, die ein typisches erstes Anzeichen einer MS sein kann. Gleichzeitig berichtet die Patientin von einer früheren, vorübergehenden Gefühlsstörung im Bein. Genau solche zeitlich getrennten neurologischen Episoden sind für die Einordnung wichtig, weil MS definitionsgemäß an unterschiedlichen Orten des Zentralen Nervensystems und zu unterschiedlichen Zeitpunkten Entzündungsherde verursachen kann. Darum rät AMSEL Erkrankten bei ihrer ersten Vorstellung beim Arzt, ihre Krankengeschichte ausführlich und genau darzustellen und früher aufgetretene Symptome zu erwähnen. Wenn Sie schon einmal woanders untersucht wurden, sollten Sie auf jeden Fall alle vorherigen Befunde mitbringen.

Am Anfang steht immer die neurologische Untersuchung. Der Neurologe prüft dabei gezielt die Funktionen, die bei einer Erkrankung von Gehirn oder Rückenmark auffällig sein könnten: Sehfähigkeit, Gleichgewichtssinn, Reflexe, Gangbild, Kraft und Muskulatur, Bewegungskoordination und Sensibilität . So lässt sich erkennen, ob überhaupt eine Störung des zentralen Nervensystems (ZNS) vorliegt und welche Bereiche betroffen sein könnten. Die Pyramidenbahnzeichen gehören zu einer standardisierten, neurologischen Untersuchung. Dieses ist positiv, wenn die zentrale motorische Bahn beeinträchtigt ist. Der Neurologe streicht dafür über die Fußsohlen. Patienten, die eine Pyramidenbahnläsion, also eine Störung im ZNS haben, zeigen eine dauerhafte, unwillkürliche Streckung der Großzehe (Babinski-Reflex). Wichtig zu wissen: MS betrifft nur das zentrale Nervensystem, nicht das periphere Nervensystem.

MS verlangsamt oder verhindert die Weiterleitung von Impulsen, deshalb werden die Leitgeschwindigkeit und Leitfähigkeit mit sogenannten evozierten Potenzialen (EP) gemessen.
Weil der Sehnerv zum ZNS gehört, ist das Messen der visuell evozierten Potenziale (VEP) von besonderer Bedeutung. Die Untersuchung zeigt, wie schnell ein visueller Reiz vom Auge über den Sehnerv bis ins Gehirn weitergeleitet wird. Ist die Myelinschicht eines Nervs durch Entzündung geschädigt, verlangsamt sich diese Leitung. Im Beispiel kommt das Signal vom rechten Auge verzögert und schwächer im Gehirn an. Das passt zu einer Entzündung beziehungsweise Demyelinisierung des rechten Sehnervs und stützt die klinische Beobachtung der Sehstörung.

Zusätzlich wurden bei der Patientin somato-sensibel evozierte Potenziale (SEP) nach Stimulation des Schienbeinnervs gemessen. Diese Untersuchung prüft, ob Reize aus den Beinen normal über Rückenmark und Gehirn weitergeleitet werden. Im Beispiel war der Befund unauffällig. Auch das ist eine wichtige Information: Nicht jede Untersuchung muss bei MS auffällig sein. Ein unauffälliger Befund bedeutet hier, dass sich für diese spezielle Bahn gerade kein Hinweis auf eine Leitungsverzögerung ergeben hat. Er widerlegt die Diagnose nicht, sondern hilft lediglich, das Muster der betroffenen und nicht betroffenen Funktionen genauer einzugrenzen. 

Im Arztbrief ist auch der EDSS -Wert dokumentiert. Diese Skala dient dazu, neurologische Einschränkungen standardisiert zu erfassen. Grundlage sind die sogenannten funktionellen Systeme, etwa Sehfunktionen, Motorik, Sensibilität , Hirnstamm , Kleinhirn sowie Blasen und Darmfunktion. Der Wert beschreibt also nicht die Diagnose selbst, sondern den aktuellen Grad der Beeinträchtigung und ist hilfreich als Vergleichswert im Laufe der Krankheitsentwicklung.

Von besonderer Bedeutung ist die Magnetresonanztomographie (MRT), auch Kernspintomographie genannt. Sie zeigt, ob sich im Gehirn oder Rückenmark entzündliche Läsionen finden, die in Lage und Aussehen zu einer MS passen. Wichtig ist dabei nicht nur die Anzahl der Herde, sondern auch ihre Verteilung, denn für die Diagnose kommt es darauf an, dass die Erkrankung an verschiedenen Stellen des zentralen Nervensystems nachweisbar ist (räumliche Dissemination). Im Beispiel-Arztbrief zeigt das MRT sowohl chronische Läsionen als auch eine Kontrastmittel-aufnehmende aktive Läsion. Daraus schließt der Neurologe zweierlei: Erstens gibt es nicht nur einen einzelnen entzündlichen Herd, sondern bereits mehrere, die zu MS passen. Zweitens sind nicht alle gleich alt. Der Hinweis auf den Ort ist für die MS-Diagnose zentral. Die im MRT erkennbare, beschriebene zeitliche Dissemination (verschieden alte Herde) kann inzwischen durch den Nachweis oligoklonaler Banden im Liquor ersetzt werden.

Bei der Lumbalpunktion wird Nervenwasser ( Liquor ) untersucht. Typisch für MS sind sogenannte oligoklonale Banden – Zell- und Eiweißverbindungen, die zeigen, dass im zentralen Nervensystem eine lokale Immunreaktion stattfindet und die somit ein Hinweis auf eine chronisch entzündliche Erkrankung sind. Für eine Differentialdiagnose muss bei der Liquoruntersuchung immer auch auf weitere Antikörper getestet werden, um andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen nicht zu übersehen.

Der entscheidende Punkt bei der MS-Diagnose ist die Zusammenschau: Ergibt die Gesamtheit der Befunde ein typisches Muster oder gibt es eine bessere andere Erklärung? Die sogenannten McDonald-Diagnosekriterien, die 2024 überarbeitet wurden, verlangen genau diese strukturierte Gesamtbewertung in Hinsicht auf die Parameter Verlauf, neurologischer Untersuchungsbefund sowie die Ergebnisse von MRT und Liquor -Untersuchung. Im Beispiel kommt der Arzt zu einem klaren Ergebnis: Die Patientin hat eine aktuelle Entzündung des rechten Sehnervs, im MRT finden sich mehrere typische Läsionen, darunter alte und aktive Herde, und im Liquor zeigen sich oligoklonale Banden. Damit liegen Hinweise auf unterschiedliche Orte der Entzündung und auf unterschiedliche Zeitpunkte der Krankheitsaktivität vor. Die Diagnose MS kann gestellt werden.

Für Betroffene wirken die vielen Untersuchungen oft belastend und verwirrend. Medizinisch sind sie aber notwendig, weil die Diagnose weitreichende Folgen hat. Sie erklärt die bisherigen Symptome, beeinflusst die Prognose und ist die Grundlage für die Entscheidung über eine verlaufsmodifizierende Therapie. Zugleich soll sie so sicher wie möglich sein, damit niemand vorschnell eine MS-Diagnose erhält, obwohl vielleicht eine andere Erkrankung dahintersteckt. Deshalb prüfen Neurologen Beschwerden, Untersuchungsergebnisse, Bildgebung und Befunde so gründlich und im Zusammenhang. Daraus ergibt sich das Gesamtbild, aus dem sich die Diagnose MS ableiten lässt.