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Schmerzen und Multiple Sklerose

Unsichtbar aber behandelbar – Schmerzursachen erkennen und gezielt therapieren

Prof. Dr. med. Horst Wiethölter aus together 02.19.

Schmerzen gehören zu den unsichtbaren Symptomen der Multiplen Sklerose und werden infolgedessen hinsichtlich Ausprägung und Häufigkeit in der Regel weit unterschätzt. Die Vielfalt der Schmerzformen ist, wie auch die Vielfalt der anderen Symptome der MS, sehr groß. Zudem ist die Schmerzwahrnehmung individuell höchst verschieden, sodass statistische Angaben über die Häufigkeit äußerst variieren. Untersuchungen spre­chen von bis zu 75 oder gar 80% der MS­-Patienten, die im Zusammenhang mit ihrer Erkrankung Schmerzen entwickeln. Etwa 1/4 von ihnen sogar als frühes Symp­tom und ca. 1/3 als das eigentlich störende Symptom ihrer Erkrankung. Es tritt bei ihnen zumeist nicht nur eine einzelne Schmerzform auf, sondern neben den MS­-assoziierten Schmerzen leiden MS­Patienten in der Regel noch an zwei bis drei anderen Schmerz­formen (z.B. Arthrose, Rückenschmerzen, Migräne, Blasenschmerzen).

Schmerzen sind behandlungsbedürftig

Obwohl Schmerzen zunehmend als behandlungsbe­dürftige Symptome erkannt werden, ist ihre Wahrneh­mung noch sehr verbesserungsbedürftig. 1999 litten rund 20% der MS­Patienten einer Studie zufolge unter Schmerzen, davon wurden nur 36% entsprechend behandelt. Selbst 2007 wurden nur 2/3 der MS­-Patienten mit Schmerzen ärztlich beraten. Inzwischen hilft eine bessere Diagnostik, die verschiedenen Schmerzzustände eindeutiger zuzuordnen, wodurch eine zielgerichtete Behandlung möglich wird.

Prof. Dr. med. Horst Wiethölter

  • Studium der Humanmedizin
  • Klinische Ausbildung an der Universität
  • Tübingen in den Gebieten Neuropathologie, Neurologie und Psychiatrie
  • 1984 bis 1992 Oberarzt an der Neurologischen Universitätsklinik Tübingen
  • 1985 Habilitation für das Fach Neurologie
  • 1989 bis 1992 Stellvertreter des Direktors der Neurologischen Universitätsklinik Tübingen
  • 1992 bis 2009 Ärztlicher Direktor der Neurologischen Klinik am Bürgerhospital im Klinikum Stuttgart
  • Seit 1985 besonderes Interesse an der Ursachenforschung und Behandlung neuro­-immunologischer Erkrankungen insbesondere der MS
  • Seit 1988 Mitglied im Ärztlichen Beirat der AMSEL (ehemals medizinischer Landesbeirat)
  • seit 2000 im Vorstand der AMSEL;
  • seit 2013 Vorsitzender der AMSEL;
  • Mitglied im Ärztlichen Beirat der DMSG

Schmerzformen und -ursachen

Grundsätzlich lassen sich entsprechend ihrer Ursache zwei Gruppen von Schmerzformen unterscheiden:

MS-bedingter Schmerz: Der typische MS­-Schmerz ist ein sog. neuropathischer Schmerz. Es handelt sich dabei um einen Schmerz, der durch die Schädigung schmerzleitender Nervenfasern oder schmerzverarbei­tender Nervenzellen (bei der MS im Rückenmark oder Gehirn) entsteht. Durch die Schädigung können die Fasern gereizt werden und einen Schmerz verursachen, ohne dass ein üblicher Schmerz auslösender äußer­licher Reiz vorhanden ist.

Nicht MS-bedingter Schmerz: In die andere Gruppe gehört der nozizeptive Schmerz (durch Schmerzrezep­toren = Nozizeptoren), der in Muskeln, Knochen, Binde­gewebe, Sehnen und inneren Organen durch entspre­chende Gewebeschäden und ­-entzündungen ausgelöst wird. Reize also, die im Prinzip als natürliche Reaktion dem Körper als Alarmsymptom dienen. Dieser Schmerz entsteht nicht unmittelbar durch die MS, sondern durch deren Begleitsymptome und Komplikationen.

Neuropathische Schmerzen haben einen besonderen Charakter. Sie äußern sich impulsartig als einschießende, stechende, elektrisierende Schmerzen, die spontan, manchmal aber auch durch leichte Berührung ausgelöst werden können. Typische impulsartige (paroxysmale) Schmerzen treten z.B. als Trigeminusneuralgie bei 2–3% der MS­Patienten auf. Paroxysmale Extremitäten­ schmerzen bei etwa 10% und das Lhermitte­Zeichen bei bis zu 40% der MS-­Patienten, letztere vor allem bei solchen mit Entzündungsherden im Rückenmark.

Am quälendsten können die Schmerzen im Bereich des sensiblen Gesichtsnerven (dem Trigeminusnerven als Trigeminusneuralgie) sein, die durch leichte Berührung (z.B. einen Windhauch im Gesicht, Waschen oder Ra­sieren) oder durch Bewegung (Sprechen, Kauen) aus­ gelöst werden und heftigst ins Gesicht einschießend nach Sekunden abflauen, manchmal aber auch in leich­terer Form länger anhalten. Paroxysmale Extremitäten­ schmerzen schießen attackenförmig in Arm oder Bein ein. Sie sind meistens nicht so heftig und quälend wie die Trigeminusneuralgie. Startet der einschießende Schmerz im Nacken beim Vornüberbeugen des Kopfes (manchmal wie ein leichter Stromstoß, manchmal wie ein „Rieseln“) und breitet sich über den Rumpf in die Beine oder Arme aus, nennt man dies ein Lhermitte­ Zeichen. Es entsteht durch die Dehnung eines Rücken­markherdes.

Neuropathische Schmerzen können auch chronisch als brennende, kribbelnde Missempfindungen (Dysästhesien) auftreten oder ein Einschnürgefühl verursachen. Die chronischen Schmerzen neigen zu nächtlichen Verschlimmerungen oder verstärken sich bei Temperatur­ wechsel und nach körperlicher Belastung. Sie können in allen Körperregionen auftreten und sind von den Schmerzen z.B. nach einer Gürtelrose unter Umstän­den nicht zu unterscheiden.

Mit zunehmender Krankheitsdauer und Symptomatik treten nozizeptive Schmerzen in den Vordergrund. Eine ausgeprägte Spastik (Steifigkeit durch erhöhte Muskel­anspannung) oder einschießende Spastik (= Spasmen) schmerzt in der angespannten Muskulatur. Auch bewegungseingeschränkte und fehlbelastete Gelenke (z.B. bei einseitiger Lähmung oder Spastik) können Schmerzen bereiten. Druckgeschwüre an entsprechenden Stellen, die dauerndem Auflagedruck ausgesetzt sind (z.B. Ge­säß bei Rollstuhlfahrern) und häufig auftretende Bla­senentzündungen sind Ursachen für Schmerzen.

Ein Teil der Schmerzen entsteht beim Einsatz von Hilfs­mitteln (z.B. einem schlecht angepassten Rollstuhl), Rücken­ und Nackenschmerzen durch langes Sitzen im Rollstuhl. Schmerzen werden durch Druck von Or­thesen, Gehstöcke und andere Hilfsmittel verursacht.

Letztendlich können auch die zur Therapie eingesetzten Medikamente zu Schmerzen führen. Kortison kann für Magenschmerzen verantwortlich gemacht werden. Für Interferone sind grippeähnliche Symptome vor allem in der Anfangsphase der Behandlung typisch, die Spritzen der immunmodulierenden Substanzen unter die Haut können schmerzhaft sein und sogar zu kleinen Hautge­schwüren führen.

Therapie von Schmerzen bei der MS

Voraussetzung für eine zielgerichtete Therapie ist eine klare Beschreibung und Einordnung der Schmerzen. Hilfreich dazu ist z.B. eine schriftliche Aufzeichnung von Dauer, Intensität, evtl. Begleitsymptomen und auslösenden Situationen, die dem Arzt vorgelegt werden kann. Da ins­besondere chronische Schmerzen einem Zusammen­spiel aus körperlichen, seelischen und sozialen Einflüssen unterliegen, gilt es, auch diese mit abzuklären. Die Be­handlung bedarf häufig eines kombinierten, aufeinander abgestimmten Verfahrens aus verschiedenen Methoden.

a) Medikamentöse Therapie:

  • Antidepressiva (ursprünglich gegen Depressionen eingesetzt, wirken aber in geringer Dosierung gut gegen bestimmte Schmerzen),
  • Antiepileptika (Medikament gegen epileptische Anfälle),
  • Analgetika (Schmerzmittel),
  • Antirheumatika (Mittel gegen Rheumabeschwerden)

b) Krankengymnastik:

  • Manuelle Therapie mit und ohne Hilfsmittel
  • Physikalische Therapie

c) Optimierung der Hilfsmittel (Schienen, Rollstuhl)

d) Ergänzende Therapie:

  • Hydrotherapie, Akupunktur, Massage
  • Ergotherapie, TENS­Verfahren (spez. Schmerztherapie mit leichten Stromreizen),
  • Chirurgische Verfahren (z.B. kontinuierliche Gabe von Schmerzmitteln in das Nervenwasser über eine Pumpe)

e) Psychosoziale Behandlung:

  • Entspannungstherapie, kognitive Verhaltenstherapie

Paroxysmale neuropathische Schmerzen (Trige­ minusneuralgien, einschießende Extremitätenschmerzen und Lhermitte­Schmerzen) sprechen am besten auf Antiepileptika (Medikamente zur Behandlung von epi­leptischen Anfällen) an (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin, Phenytoin). Manche der paroxysmalen Schmerzen bedürfen keiner medikamentösen Therapie und können durch Vermeidung von Auslösefaktoren (z.B. Berührungen, bestimmten Bewegungen) ausrei­chend kontrolliert werden.

Chronisch neuropathische Schmerzen werden mit An­tidepressiva (z.B. Amitriptylin, Duloxetin) und antiepi­leptischen Präparaten (z.B. Carbamazepin, Oxcarba­zepin, Gabapentin, Pregabalin) behandelt. Gelegentlich sprechen die Schmerzen auch auf klassische schmerz­- und entzündungshemmende Medikamente (z.B. Para­cetamol, Ibuprofen, Diclofenac) an. In Ausnahmefällen können auch Cannabis­-Praparate eingesetzt werden.

Nozizeptive Schmerzen (also Schmerzen, die durch Spastik und infolge fehlhaltungsbedingter Überlastung an Gelenken, Muskeln und Bändern entstehen) werden mit physiotherapeutischen Anwendungen und Opti­mierung der Hilfsmittelversorgung angegangen. Medi­kamentös lassen sich Schmerzen durch ausgeprägte Spastik oder Spasmen mit Antispastika (Spastik lösen­ den Medikamenten wie Baclofen, Tizanidin, evtl. auch Kortison direkt in den Rückenmarkskanal) behandeln. Bei isolierten Schmerzen (lokal begrenzter Spastik) kann auch Botulinumtoxin eingesetzt werden.

Schmerzen durch therapeutische Maßnahmen (Interferone und Glatirameracetat) lassen sich lokal an der Einstichstelle durch Kühlung lindern. Die grippe­-ähnlichen Symptome sprechen gut auf Schmerzmittel (z.B. Paracetamol, Ibuprofen) an. Ein Problem stellen die chronischen, insbesondere kombinierten Schmerzen dar, die „multimodal“ (d.h. mit verschiedenen Strategien) angegangen werden müssen.

Nicht alle Schmerzen können beseitigt werden, es gilt aber, alles daran zu setzen, sie zumindest bis auf ein erträgliches Maß zu lindern

Autor: Prof. Dr. med. Horst Wiethölter
Quelle: together 02.19.

Redaktion: AMSEL e.V., 18.07.2019