Unerwartete hochgradig entzündliche MS-Aktivität bei mit Ocrelizumab behandelten Patienten, die bis dahin einen stabilen progredienten Krankheitsverlauf hatten

https://onlinelibrary.ectrims-congress.eu/ectrims/2018/ectrims-2018/229056/gloria.von.geldern.unexpected.highly.inflammatory.ms.activity.uncharacteristic.html?f=media=3search=rituximablisting=3*browseby=8

Von 126 MS-Patienten mit Ocrelizumab behandelten Patienten an der MS Ambulanz der Univ. Washington zeigten mittlerweile 3 Patienten eine hoch entzündliche klinische und im MRT sichtbare Krankheitsaktivität. Alle hatten zum Zeitpunkt der Krankheitsaktivität therapiebedingt keine nachweisbaren B-Zellen.

Fall 1: Ein 50 Jahre alter Mann mit SPMS, der seit vielen Jahren keine klinischen Rückfälle erlitten hatte, erlebte seinen lebenslang schlimmsten Schub mit mehr als 20 Läsionen an Gehirn- und Wirbelsäulen-MRT 5 Monate nach Beginn der Ocrevustherapie (vorher Rituximab x1 Jahr). Er reagierte nicht auf zwei 5-Tages-Zyklen von intravenöser Gabe von Methylprednisolon, und wurde zur beschleunigten infektiösen Aufarbeitung stationär aufgenommen worauf eine klinische Verbesserung nach der Plasmapherese eintrat, wobei weitere MRT Aufnahmen weiterhin Entzündungsaktivität aufzeigten.

Fall 2: Eine 48 Jahre alte Frau mit PPMS erlebte ihren ersten Schub 3 Monate nach der OCR-Initiation. Sie entwickelte eine rechtsseitige Schwäche und Ataxie; In der MRT wurde eine große neue Läsion des Kleinhirnstiels gefunden. Nach intravenöser Gabe von Methylprednisolon verbesserten sich ihre Symptome. Eine wiederholte MRT zeigte 3 Monate später eine kontinuierliche Verbesserung.

Fall 3: Ein 55 Jahre alter Mann mit PPMS ohne vorhergehende Veränderungen seiner Läsionen im MRT wurde sechs Monate nach Beginn der OCR routinemäßig überwacht. Eine neue große Läsion in der rechten Kleinhirnhemisphäre wurde gefunden. Es wurden keine neuen Symptome oder Untersuchungsergebnisse beobachtet, aber die Verbesserung setzte sich trotz der Behandlung mit intravenöser Gabe von Methylprednisolon über mehrere Monate fort.

Hi Marc696,

das ist doch nicht verwunderlich.

Wenn eine T-Zellen MS vorliegt, ist ein B-Zellen Mediakment alles andere als wirksam.

Das ganze gab es auch bei Lemtrada. Da haben auch einige eine starke Verschlechterung nach ca. 6 Monaten erlebt, als die B-Zellen wieder kamen, die T-Zellen jedoch noch fehlten.

Da sind die B-Zellen zu einem Angrif übergegangen, und zwar so richtig.

Wer das nicht erwartet hat, lebt leider nicht auf dieser Welt.

Grüße
Lucy

„Na prima“ es lebe die der Skepsis. Ich hab letztens bei einen Vortrag zu MS gehört. Rituxizumab hat Respekt bekommen wegen der Studien-Lage aus dem Norden aber Ocrevus ist natürlich der Burner (natürlich bekommen sie bei Ocrevus noch Geld ;( )…

Danke für die Info

> Hi Marc696,

> das ist doch nicht verwunderlich.

> Wenn eine T-Zellen MS vorliegt, ist ein B-Zellen Mediakment alles andere als wirksam.
> …
> Wer das nicht erwartet hat, lebt leider nicht auf dieser Welt.

Hi LucyS,

Klingst erstmal sicherlich logisch.

Wäre es auch möglich, für deine Handlungsempfehlung zunächst mal irgendeine Leitlinie / Studie / Publikation / Zeitungsartikel oder gar Facebook Post zu nennen anhand welchem die “nicht auf dieser Welt“ lebenden Neurologen in der Lage wären, bei der Anamnese einen T-Zellen von einem B-Zellen Verlauf zu unterscheiden und womöglich therapeutisch zu begleiten?

Ich könnte mich auch täuschen, aber bisher konnte ich auf der Ocrevusflasche noch keinen Aufkleber: „Nur für B-Zellen MS geeignet“ lesen…

Gruß,
Marc

Hi Marc696 ,

wenn man eine akut Entzüdnete Läsion biposiert, also eine relativ risikoreiche OP. Kann man feststellen, welche Zellen dort vorhanden sind.

Seit Jahren wird versucht mit unterschiedlichen Kontrastmittel vielleicht ähnliches zu erreichen.

2006 oder 2007 habe ich dazu einen Vortag gehört, wenn ich es noch richtig im Kopf habe, war es im MPI.

Dort wurde mit unterschiedlichen Kontrastmittel, die Läsionen unterschiedlich dargestellt. Zudem wurde bei einem Teil der Patienten eine Biopsie durchgeführt, dabei wurden nicht nur T-Zellen sondern auch B-Zellen gefunden. Und bei einem besimmten Kotrastmittel sah man einen Unterschied.

Das ganze wurde leider nicht wirklich weiter verfolgt, weil dazu braucht man ein paar tausend MSler die sich der OP unterziehen, und dann noch unterschiedliche Kontrastmittel austesten ohne das der Schub behandelt wird.

Die Fälle in der Studie war die MS Diagnose nicht einfach zu stellen, weil die Läsionen nicht eindeutig für MS waren, daher wurden die durch eine Biopsie untersucht.

Grüße
Lucy

das ist wissenschaftlich sehr interessant: ppms kann in schubförmige form übergehen.
für die betroffenen eine katastrophe. trotz ansprechen auf die therapie bleibt doch fast immer etwas zurück.

solche wahrscheinlich eher seltenen nebenwirkungen lassen sich halt bei den menschenversuchen mit rel. geringen pat.zahlen nicht feststellen. wäre eigentlich ein grund, ppms von der indikationsliste zu streichen. was meint ihr?

wäre eigentlich ein grund, ppms von der indikationsliste zu streichen. was meint ihr?

Es gäbe noch einen weiteren Grund, die Anwendung bei PPMS zu untersagen.
Bei der für neue Medikamente vorgeschriebenen Bewertung des Zusatznutzens gegenüber den bisherigen Therapie-Möglichkeiten (hier: mangels Medikamenten “best supportive care”, also Physiotherapie, Bewegung, gesunde Ernährung, etc.) erhielt Ocrevus vom IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) auf einer fünfstufigen Skala die niedrigste Bewertung (“geringerer Nutzen” für “Ocrevus + best supportive care” als für “best supportive care” allein, also auf gut deutsch mehr Schaden als Nutzen durch Ocrevus). So eine schlechte Einstufung kam seit Beginn der Bewertungen durch das IQWIG bisher unter 178 Fällen ein einziges Mal vor (https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&ved=2ahUKEwjl7KOru4jeAhXIZlAKHftXBHcQFjADegQIAhAC&url=https%3A%2F%2Fwww.iqwig.de%2Fdownload%2FA18-06_Ocrelizumab_Nutzenbewertung-35a-SGB-V_V1-0.pdf&usg=AOvVaw208RYt5nYO_XxatBqLj324).
Der G-BA (sog. “gemeinsamer Bundesausschuss”; Details hier: https://de.wikipedia.org/wiki/Gemeinsamer_Bundesausschuss), der im Endeffekt die verbindliche Bewertung vornehmen muss und das IQWIG mangels eigener Kapazitäten mit der Prüfung beauftragt, machte daraus einen “Anhaltspunkt für einen geringen Zusatz-Nutzen bei früher PPMS”. Dabei musste die höhere Zahl von Placebo-Abbrechern gegenüber Ocrevus-Abbrechern für diesen Zusatznutzen herhalten nach dem Motto “wer abbricht, bei dem hat es nicht gewirkt”. Weniger Abbrecher als beim Placebo heißt nach dieser Logik “da muss etwas gewirkt haben”.

Grundlage für die Bewertung durch IQWIG und G-BA ist im übrigen immer die Zulassungsstudie des Herstellers, also keine eigene Studie oder Untersuchung. Wenn also ein Medikament aufgrund der tendenziell eher das Medikament im besten Licht zeigenden Zulassungsstudien-Unterlagen trotzdem so schlecht abschneidet, spricht das Bände.
Die G-BA-Bewertung ist die schwächst-mögliche Bewertung, die gerade noch zulässt, dass das Medikament, also Ocrevus, (für PPMS) nicht vom Markt genommen werden muss …