Anti-CD20-Wirkstoffe bei Multipler Sklerose

anonym: Guten Abend! Wodurch unterscheiden sich Ocrelizumab und Ofatumumab und warum ist Ogrelizumab nur bei primärer MS zugelassen?

Prof. Uwe Zettl: Das immunologische Ziel von beiden Antikörpern (Ab) ist CD 20. Die Unterschiede sind in der Generierung humanisiert (Ocrelizumab) vs. humaner Ab (Ofatumumab) sowie die unterschiedlichen Applikationsformen intravenös vs. subkutan und die Applikationsabständen. Die Indikation der Medikamente hängt von den Zulassungsstudien und dem Urteil der Zulassungsbehörden (EMA, FDA) ab.

Hanna: Guten Abend, bei mir wurde die MS vor 2 Jahren diagnostiziert. Seit dem bin ich schub- und nahezu symptomfrei. Ich spritze mir 3x wöchentlich Copaxone 40mg und würde gerne wissen, ob die Anti -CD20 Therapie für mich in Frage kommen könnte. Vielen Dank im Voraus!

Prof. Uwe Zettl: Bei stabiler Krankheitssituation und guter Verträglichkeit des Immuntherapie besteht keine Indikation zum Therapiewechsel, insbesondere da Ocrelizumab nur für den aktive Krankheitsverlauf indiziert ist

Moderator Patricia Fleischmann: Guten Abend, liebe Chatter! Willkommen hier im Multiple Sklerose-Chat der AMSEL! Prof. Uwe Zettl legt gewiss gleich los mit Antworten zu Ihren Frage. Die dürfen Sie natürlich gern schon jetzt einstellen.

Ida: Hallo Prof. Zettl, ab wann gibt es Ocrevus auch als Spritze?

Prof. Uwe Zettl: Die Frage kann nur der Hersteller ROCHE beantworten.

Allgemein - Angela: Guten Abend in die Runde!

Maddy: Wie sieht es nach Impfung mit Antikörper aus bei Biotech? Ich bin doppelt geimpft und es sind keine Antikörper nachweisbar?????

Prof. Uwe Zettl: Ziel einer Impfung ist das Immunsystem gezielt für zukünftige Infektionen zu trainieren und eine schnellstmögliche Neutralisierung des potentiellen Infektionserregers zu ermöglichen. Dazu sollen B- und T-Gedächtniszellen gebildet werden. Häufig werden nur die Antikörper (B-Zellprodukt) nach einer Impfung bestimmt, d.h. nur ein Teil des relevanten Immunorchesters. Wir können somit den Effekt nach einer Impfung nur sehr begrenzt bewerten. Aus den bisherigen Studiendaten müssen wir im Rahmen einer Ocrelizumab-Therapie nach einer SARS-CoV2-Immunisierung oder Erkrankung mit einer reduzierten Ab-Antwort rechnen.

Mr_P: Guten Abend! In den aktuellen (02/2021) "Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie" der DGN steht auf S. 14 "Bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahrs – insbesondere beim Fehlen von entzündlicher MRT Aktivität – sollte die Indikation für CD20-Antikörper bei PPMS sehr streng gestellt werden." Was kann  ich mir (M, > 50Jahre, nicht-aktive PPMS, keine entzündliche MRT-Aktivität, keine OKB, aber langsame Progression, EDSS 5) darunter vorstellen? Was sind aus Ihrer Sicht diese Kriterien, auf welche Dauer sollte ein Therapieversuch mit Ocrevus angelegt sein, und wie kann eine Evaluation erfolgen?

Prof. Uwe Zettl: Ich glaube in absehbarer Zeit nicht an eine Zulassung. Hier kann nur der Hersteller ROCHE eine verbindliche Antwort geben.

Julia: Hallo Prof. Zettel, meine MS ist leider sehr aktiv und ich habe noch eine 2. Autoimmunerkrankung, beide werden seit Mitte 2019 mit Ocrelizumab behandelt, aber ich erreiche keine NEDA. Wäre es trotzdem möglich auf Ofatumumab zu wechseln oder wäre das schwächer? Leider habe ich einen IgG Mangel und meine Neurologen würden gerne länger als sechs Monate mit der nächsten Infusion warten, aber das möchten die Internisten wegen der weiteren Erkrankung nicht. Müsste man irgendwann den IgG Mangel behandeln? Danke

Prof. Uwe Zettl: Der IgG- Mangel im Rahmen einer Anti-CD 20 Therapie sollte entsprechen der Leitlinien diagnostiziert und behandelt werden. Aufgrund ihrer speziellen und sehr komplexen Situation verbittet sich eine "oberflächliche" Bewertung meinerseits (hierzu sollten/müssen alle bisherigen Befunde und der indiv. Krankheitsverlauf bewerte werden). Eine Vergleichsstudie zwischen beiden Antikörpern liegt nicht vor.

Moderator Patricia Fleischmann: Mal etwas anderes, abseits vom Thema: Wie kommen Sie mit der Hitze, die gerade herrscht, klar. Kennt jemand von Ihnen Uhthoff, verstärken sich Ihre Symptome?

Allgemein - Mr_P: Besser werden sie auf jeden Fall nicht bei der Hitze.. :-)

Katharina: Sehr geehrter Herr Prof. Zettl, vielen Dank für Ihre Bereitschaft uns heute Abend Rede und Antwort zustehen. Ich (35 / ED 2014) wurde vor einiger Zeit auf Ocrevus umgestellt. MRT ist weiterhin stabil. Bei allen Annehmlichkeiten, was ein so großer Intervall mit sich bringt, muss ich aber doch ehrlich sagen, dass ich damit nicht glücklich bin. Die ersten Wochen nach der Infusion geht es mir soweit gut, doch ab ca. 3 Monaten nehmen die Beschwerden (Schmerzen, Müdigkeit, verminderte Laufleistung/Gleichgewicht) zu bzw. kehren zurück. Ich hangel' mich dann so durch und warte aber wie ein Junkie auf den nächsten Termin. Da man bei jeder Gabe auch Cortison bekommt ist meine Frage, ob dieser positive Effekt nicht eher dem Cortison zuzuschreiben ist und nicht dem Ocrevus und ob Sie unter diesem Gesichtspunkt ein anderes Medikament für besser geeignet halten.

Prof. Uwe Zettl: Diese Frage ist aus der Ferne, ohne das ich sie persönlich kennen, nicht beantwortbar. Steroide haben auf alle Fälle psychotrope Effekt, die sowohl die Stimmung heben (Mehrzahl der Patienten) aber auch drücken können. Aufgrund des Wirkmechanismus von Ocrevus sind die von ihnen geschilderten Beschwerden in der Regel nicht erklärbar. Bezüglich der weiteren Therapiegestaltung sollten sie dies mit ihrem Therapeuten indiv. diskutieren oder eine Zweitmeinung- nach persönlicher Vorstellung - aus einem zertifizierten MS-Zentrum einholen.

Moderator Patricia Fleischmann: @ Mr_P: Welche werden stärker bei Ihnen?

Freddy 79: Guten Tag Herr Professor, warum lassen manche Patienten unter ocrevus die cd19 b zellen kontrollieren? Ocrevus geht doch auf die cd20 b zellen.

Prof. Uwe Zettl: Die Immunzellen tragen an ihrer Zelloberfläche Marker "Sicherheitschlösser", an Hand der sie identifiziert werden können. Da der Marker CD 20 und der Marker CD 19 häufig gemeinsam auf den entsprechenden B-Zelle vorhanden sind, verwendet man für die Verlaufsdiagnostik den Marker, der nicht durch die Therapie (Anti-CD20) blockiert sein kann.

Allgemein - Mr_P:  Spastiken, etwa. Aber es ist noch ok.

Allgemein - Maddy: Die Hitze ist das beste...ich gehöre zu den,die es richtig warm-heiss brauchen. Für alle anderen tut es mir leid Allgemein -

Mr_P: @Maddy: 1000++ Gesichter halt.. Allgemein -

Maddy: Da hast du recht....es gibt echt 1000 und mehr

Moderator Patricia Fleischmann: @alle: Was hilft bei Ihnen gegen Uhthoff, was unternehmen Sie?

Allgemein - Mr_P: @Maddy: Macht es bei dir einen Unterschied, ob die Hitze feucht oder trocken ist? Allgemein -

Maddy: @ Mr_P ich komme mit Kälte gar nicht zu recht. Wenn es kalt,Herbst-Winter...sind die Symptome schlimmer. Taubheit usw Allgemein -

Mr_P: @Maddy Interessant. Bei mir und vielen MS-Kranken ist wohl anders.

Magdalena: Schönen guten Abend, vor ca. 5 Jahren bekam ich meine Diagnose und würde daraufhin mit Tysabri eingestellt. Nun ist der jc-Wert in die Höhe geschnellt, sodass ein Medikamentenwechsel ansteht. Natürlich muss jetzt alles sehr schnell gehen und mit der Wahl des neuen Medikaments tue ich mich sehr schwer, da unter Tysabri alles ruhig war und keine neuen Läsionen hinzugekommen sind. Die aktuelle LP war ohne Befund, sodass ich mehrere Möglichkeiten hätte. Cladribin, Gilenya oder eben Ocrevus. Warum sollte ich ggf. Ocrevus den Vortritt lassen? Was sind die Stärken der anderen Medikamente? Mein Neurologe ist leider nicht so offenherzig mit Informationen, sodass ich mich selbst um Fachmaterial kümmern muss. Mir als Laie und dann noch unter Zeitdruck bezüglich eines Rebound würde Ihre Einschätzung sehr helfen. Vielen Dank vorab.

Prof. Uwe Zettl: Diese Frage kann nur beantwortet werden - wenn man den Betroffenen selbst untersucht hat und alle vorherigen Befunde genau kennt. Für jedes der o.g. Medikamente gibt es Pro- und Kontra-Argumente die konsekutiv zu einer indiv. Therapieempfehlung führen. Bitte melden sie sich telefonisch bei Frau Fleischmann die einen Telefonkontakt bei Bedarf zu mir herstellen kann. Eine Umstellung von Natalizumab bei hohen JCV-Ab-Index ist dringend anzustreben.

Allgemein - Mr_P: ok. nevermind. Bye :-) Allgemein -

Maddy: @ Mr_P ....manchmal ist das schon echt interessant. Ich hoffe du/sie kommen gut durch den Sommer. Das ist mein Wetter. Entschuldigen Sie bitte alle. Ich liebe es warm...heiß

Moderator Patricia Fleischmann: @Maddy: Das ist doch schön für Sie, wenn Ihnen die Temperaturen nichts ausmachen. Ich kenne auch andere Betroffene, die ab 30 Grad eigentlich erst so richtig in Schwung kommen.

Allgemein - Katharina: Hallo, ich komme mit der Hitze auch nur schlecht zu Recht... Da falle ich schon mal die Treppe hoch, weil die Füße an den Stufen hängen bleiben etc. In den Mittagsstunden ist meine Wohnung mein Rückzugsort, den ich versuche kühl zu halten.

Jan: Wie bewerten Sie die BCD-Therapien hinsichtlich ihrer Wirkung zur Verhinderung des Übergangs in die Progression? Bezüglich der Reduktion des jährlichen Hirnvolumenverlusts sind ja andere MS Mittel überlegen.

Prof. Uwe Zettl: Wenn sie unter BCD-Therapien: B cell depleting DMT verstehen, dann stellt dies seit ca. einem Jahrzehnt ein neues MS-Therapiekonzept bei MS und NMOSD dar. Die Therapieerfolge sind überzeugend für den schubförmigen MS-Verlauf und für die PPMS im Einzelfall hoffnungsvoll. Das Therapieansprechen ist aber immer eine individuelle Geschichte und sollte so im klinischen Alltag auch bewertet und umgesetzt werden. MRT-Parameter sollten in die Gesamtbewertung des einzelnen Patienten integriert werden, stellen aber nicht das Hauptkriterium in der real life situation dar. Hier (MRT) gibt es im klinischen Alltag sehr viele Fallstricke (sowohl falsch positive als auch falsch negative Befunde). Das mit den MRT-Befunden im Therapieverlauf häufig assoziierte NEDA-Konzept ist eher von theoretischem Wert (NEDA ist in großen prospektiven Studien ohne prognostischen Wert für den Einzelpatienten, aber mit der Gefahr eines häufigen DMD-Wechsel verbunden).

Moderator Patricia Fleischmann: Für alle, die beim Warten auf Prof. Zettls Antworten nebenbei gern ein Video mit einer MS-Betroffenen zum Thema Uhthoff sehen möchten - hier erzählt Daniela, was sie alles dagegen unternimmt: https://www.amsel.de/video/interview-rund-um-das-uhthoff-phaenomen-inklusive-tipps/

Allgemein - Uwe: Ab ca. 25°C sitzt Mr. Uhthoff bei mir immer mit am Tisch. Vor MS war >30°C kein Problem

Moderator Patricia Fleischmann: @alle: Ich gehe stark davon aus, dass Prof. Zettl bis mindestens 19.30 Uhr Fragen beantworten wird - nur für Ihre Planung.

Uwe: Macht es Sinn, mit einer Anti-CD20-Therapie zu beginnen, wenn man sich bereits im sekundär progredienten Verlauf befindet, egal ob bei PPMS oder SPMS?

Prof. Uwe Zettl: nur bei aktiven Verläufen der PPMS bzw. SPMS MIT Schüben.

christa: welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei sekundärer progredienter MS, was wirkt am besten

Prof. Uwe Zettl: Bei SPMS MIT Schüben Interferon 1b, Cladribin, Ocrelizumab, Ofatumumab, Siponimod, Ponesimod, (Mitoxantron: in Einzelfällen) Bei SPMS OHNE Schüben Siponimod. Der indiv. Therapierfolg ist im Einzelfall nicht prognostizierbar.

Matthias: Guten Tag Leider muss ich meine Ocrelizumab Infusion wieder aufschieben. Ich weiß kedoch dass einige nicht von dem empfohlenen halbjährlichen Intervall ausgehen, sondern die die Anzahl der B-Zellen bestimmen lassen. Mich würde interessieren wie genau der Blutwert heisst wie hoch er max. sein sollte und welche Erfahrungen rs gibt wie lange man die Infusion beii ppms aufschieben kann. Danke im voraus.

Prof. Uwe Zettl: Aufgrund der Erfahrungen der Rheumatologen mit einer Anti-CD 20 Therapie hat man sich gegen eine B-Zelanzahl(im Blut)-Assoziierten Therapieapplikation entschieden. Hier sind verstärkt Therapieversager aufgefallen. Auch die Zulassungsstudie sind nur im 6monatigen Therapieabstand durchgeführt.

anonym: Verstehe ich es richtig, dass Okrelizumab nur für schubförmig und primär zugelassen ist in der EU und Ofatumumab für alle aktiven Verläufe, egal ob schubförmig, primär oder sekundär? Ergibt iwie keinenSinn.

Prof. Uwe Zettl: Ocrelizumab ist zugelassen für aktive schubförmige und aktive primär progrediente Krankheitsverläufe der MS. Ofatumumab ist zugelassen nur für die aktive schubförmige MS.

Lukas: Wenn ich nicht vertrage Ocrelizumab welche Therapie Möglichkeit habe ich da noch habe PPMS

Prof. Uwe Zettl: Ocrelizumab wird in aller Regel sehr gut vertragen, d.h. es sollten die Gründe für eine ungünstige Verträglichkeit klar untersucht werden. Alternativen (Immuntherapien) stehen gegenwärtig nicht zur Verfügung (label use). In Abhängigkeit der indiv. Situation kann eine zyklische Steroidtherapie bzw. eine Optimierung der symptomatischen Therapie mit ihren Neurologen diskutiert werden.

Alex: Hallo, ich nehme Ocrevus. Ist eine dritte Impfung zur Steigerung des Impfergebnisses sinnvoll? Danke

Prof. Uwe Zettl: Hierzu gibt es aktuell keine wissenschaftlichen Befunde und auch keine Empfehlung der STIKO des RKI. Da das Wissen diesbezüglich im Fluss ist, kann sich in den nächsten Monaten eine Änderung ergeben. Bitte die Internetseite Der DMSG-Bund verfolgen.

Manuel Müller: Kann Ocrevus auch die Behinderungszunahme verlangsamen oder stoppen?

Prof. Uwe Zettl: Ja, in Abhängigkeit der individuellen. Situation (Krankheitsdauer, Verlaufsform, Lebensalter, Krankheitsschwere etc).

Katharina: @ Lukas Wurde ein dritte Impfung in Betracht gezogen? @ Prof. Zettl Empfiehlt sich eine dritte Impfung oder die Bestimmung der T-Zellen Aktivität nach der Impfung, wenn die Antiköper nicht aussagekräftig genug sind.

Prof. Uwe Zettl: Zur Bewertung der T-Zellantwort nach einer aktiven Immunisierung (Impfung) ist die Zellzahl nicht der primäre Parameter, sonder die Funktion dieser Zellen. Hierzu sind sehr aufwendige Funktionstest und Analysen notwendig (ELISPOT) die viele Labore in der Routinediagnostik nicht vorhalten.

Herr_P: Kriterien für Therapieversuch mit Ocrevus: Heißt das, dass Sie bei nicht aktiver PPMS einen Therapieversuch nicht unterstützen würden?

Prof. Uwe Zettl: Dies ist eine Frage die indiv. entschieden werden muss (Krankheitsschwere, Lebensalter, Zweiterkrankungen etc) und nach Zustimmung des Kostenträgers (off label Situation).

Allgemein - Lukas: Ich habe die PPMS und vertragen nicht Ocrelizumab nach der erste Ampulle habe ich einen Puls von 172 deswegen bekomme ich keine Impfung siyon mehr welche Möglichkeit habe ich noch eine Therapie zu machen bei PPMS

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe Chatter, der Expertenchat bleibt noch bis 19.45 Uhr für weitere Fragen geöffnet. Prof. Zettl beantwortet alle Ihre Fragen und Sie können diese auch direkt im Chatfenster lesen, solange Sie es offen lassen. Ansonsten lesen Sie die Antworten zu Ihren Fragen einfach ab spätestens morgen im Chatprotokoll https://www.amsel.de/beratung/expertenchat/chatprotokolle/  - Jetzt also wäre die Zeit, ein oder zwei letzte Fragen einzustellen.

Moderator Patricia Fleischmann: Ok, das war eher kompliziert formuliert: Der Chat bleibt solange offen, wie Sie das Fenster geöffnet halten, aber Fragen zu stellen wird ab 19.45 Uhr nicht mehr möglich sein.

Moderator Patricia Fleischmann: Liebe Chatter, FRagen zu stellen ist nun nicht mehr möglich - offiziell schließt der Multiple-Sklerose-Chat der AMSEL für heute. Sie können jedoch gern online bleiben und auf Prof. Zettls Antwort warten. Bleibt mir, Ihnen sehr zu danken, dass Sie hier waren und auch für Ihre Geduld am Anfang. Ein riesiges DANKE geht an Herrn Prof. Zettl, der heute hier geantwortet hat und es noch tut! Weiter geht es am Dienstag, 20. Juli. Wenn Sie möchten, dürfen Sie hier auch gern ein Thema vorschlagen. Meine Kolleginnen und Kollegen freuen sich, wenn Sie auch an anderen Veranstaltungen im Rahmen des AMSEL-Dienstages teilnehmen (Webseminare, Couchgespräche auf Insta, Gespräche mit der MS-Schwester...) https://www.amsel.de/beratung/amsel-dienstag/  --- Ihnen allen miteinander wünsche ich einen schönen Sommerabend, möglichst ohne Uhthoff!