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Basistherapie bei Multiple Sklerose

Expertenchat mit Prof. Dr. med. Wiethölter zum Thema Basistherapie bei Multiple Sklerose am 03.09.02.

Moderator Anja Köhler: Willkommen zum AMSEL-ExpertenChat mit Professor Dr.med. Horst Wiethölter.

Marion: Nach einem Jahr Avonex, mit unveränderter Schubrate und neuen Läsionen im Rückenmark (MRT) soll ich nun auf Rebif (44)umsteigen. Ich hatzte schlimnme Nebenwirkungen, trotz Medikamente, ich will dies jetzt nbicht 3-mal wchtl.. EDSS bin ich bei 4 - 4,5. Ist das schon zu hoch um Copaxone zu probieren? Die 3-6 Monate Leerlauf nehme ich in Kauf. Was meinen Sie?? Vielen Dank für eine Antwort Prof. Wiethölter.

Prof. Dr. med. Wiethölter: EDSS von über 4 ist zu hoch für den Beginn mit Copaxone. Ausnahme wäre ein sehr langsamer Verlauf über mehrere Jahre bis hin zu EDSS höher 4.

Martina: Welche Medikaltion wird für einen Neuerkrankten empfohlen?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Das richtet sich nach dem Behinderungsgrad und der Dauer der Erkrankung. Für Patienten mit schubförmigen Verlauf kommen zwei Substanzgruppen in Betracht. Zum einen ist das Glatiramerazetat (Copaxone) oder die Interferone (Beta 1A und Beta 1B).

Heinz Willert: In welchem zeitlichen Abstand dürfen MS-Patienten in die Reha-Klinik?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Sie dürfen immer dann in eine Rehabilitationsklinik, wenn Sie ein akute Krankheitsverschlechterung erfahren haben und durch die Rehabilitation ein Fortschreiten der Erkrankung gestoppt, bzw. eine Rückbildung der Symptome erreicht werden kann. Das bedeutet z.B. nach jedem notwendigen Krankenhausaufenthalt in einem Akutkrankenhaus. Manche Krankenkassen allerdings schränken die Häufigkeit in unterschiedlicher Weise ein.

Marion: MS hat schon vor 13 Jahren begonnen, jetzt bin ich 43 Jahre

Prof. Dr. med. Wiethölter: Ich halte den jetzigen Beginn mit Copaxone weiterhin nicht als sinnvoll in Ihrem Fall. In Abhängigkeit von der Schubhäufigkeit sollte man über andere Immunmodulationen nachdenken. (Z.B. eine regelmäßig durchgeführte Kortisonpulsbehandlung)

Torsten: Ich habe bei einem stationaeren Aufenthalt 500 mg Cortison in 5 Tagen als Infusion erhalten. Wie lange bleibt diese Dosis im Koerper wirksam?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Etwa nach verschiedenen Untersuchungen hinsichtlich der Entzündungshemmung drei Wochen, hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen auf die körpereigene Kortisonproduktion 24 Stunden.

Claudia: Ich spritze seit mehr als zwei Jahren Copaxone. Seit einiger Zeit entwickeln sich "Dellen" an den Injektionsstellen. Kann ich dagegen etwas tun?

Prof. Dr. med. Wiethölter: An erster Stelle würde ich die Spritzentechnik überprüfen, darauf achten, dass die Spritze streng zwischen der Haut und dem darunterliegenden Unterhautgewebe liegt. Hilfreich ist manchmal das Verreiben des gespritzten Materials und Kühlung mit einem Kühlgel.

Martina: Welche Aspekte sind bei der Gabe von Mitoxandron zu beachten?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Mitoxantron macht als kurzfristige Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen und allgemeine Abgeschlagenheit. Als langfristige Nebenwirkung kann es zu Schädigungen des Herzens kommen (frühestens nach 10 Behandlungszyklen). Während der Zeit der Behandlung darf keine Schwangerschaft bei Patientin oder Partnerin eintreten.

Claudia: Besteht die Möglichkeit, eines der Interferone oder auch das Copaxone als Spray zu verabreichen?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Bislang nein

Gisela: Was versteht man unter Basistherapie?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Die Basistherapie ist eine vorbeugende Dauertherapie, die unabhängig von einem akuten Schub, immer dann eingesetzt wird, wenn Patienten einen schubförmigen MS-Verlauf haben und grundsätzlich eine vorbeugende Therapie sinnvoll ist (Basistherapien sind: Copaxone, Betainterferone, Azathioprin und im Ausnahmefall Immunglobuline).

Doro: Ich habe seit zwanzig Jahren MS und leide zeitweise an einem Fatiquesyndrom, bin jedoch noch gut gehfähig (zwischen zwei und vier km). Ich frage mich, ob ich mit Copaxone beginnen soll?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Ich würde Ihnen keinen Therapiebeginn mit Copaxonen empfehlen.

Moderator Anja Köhler: Gerne können Sie sich auch untereinander zum Thema im Chat unterhalten, bis unser Experte geantwortet hat.

Roswitha: Wir im Quellenhof sind neugierig auf Ihre Antworten, Herr Professor.

Prof. Dr. med. Wiethölter: Freut mich!

Petra: Ich habe im Schnitt einen Schzub pro Jahr. Ist es sinnvoll, jetzt mit Copaxone zu beginnen (nach agressivem Krankheitsbeginn wurde ich auch Mitox eingestellt. War während dieser Therapie schubfrei).

Prof. Dr. med. Wiethölter: Nach Behandlung mit Mitaxantron hat voraussichtlich ein schwerer Krankheitsverlauf vorgelegen, dass sich ein Behandlungsverlauf mit Copaxone nicht anbietet. Eine Umstellung auf Interferone allerdings könnte ich mir sehr gut vorstellen und ist auch möglich.

Gisela: Welches Medikament empfehlen Sie bei primär chronisch progredientem Verlauf?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Es gibt keinen Behandlungsansatz, der in Studien gesichert wäre. Ein Versuch könnte eine Behandlung mit Kortison sein, das alle vier Wochen als eine Infusion gegeben wird.

Marion: Gibt es Minirin auch als Nasenspray? Wie wirkt dieses Präparat überhaupt?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Ja, Minirin gibt es als Nasenspray, es verhindert die Urinproduktion und kann daher bei Patienten eingesetzt werden, die durch häufiges Wasserlassen am Nachtschlaf gehindert werden.

Gisela: im Zusammenhang mit Eierstockkrebs (primär chronischem progredientem Verlauf.

Prof. Dr. med. Wiethölter: Die Entstehung eines Eierstockkrebses durch Mitoxantron ist sehr ungewöhnlich. Durch Zyklophosphamid kann bei unsachgemäßem Einsatz ein Blasenkrebs nach vielen Jahren entstehen.

Hannelore Wildhagen: Wie kann Streckspastik in den Beinen, die sich bei Wärme verschlimmert behandelt werden. Derzeit: Lioresal 20mg/täglich. Sind Zusammenhänge MS/Reizdarm-Syndrom und MS/Polycythaemie rubra vera bekannt?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Lioresal in der Dosierung von 20mg ist möglicherweise zu niedrig. Bei Reizausgelöster Spastik wirkt Sirdalud etwas besser, so dass ich dieses kombinieren würde. Zusammenhänge mit MS und Reizdarmsyndrom sind mir nicht bekannt. Auch keine Zusammenhänge zwischen MS und Polycythaemie. Insgesamt sind Autoimmunerkrankungen bei MS-Patienten nicht häufiger.

Claudia: Ich lese gerade über eine "Kortisonstoßtherapie".Was verbirgt sich dahinter? Und welche Maßnahmen muß ich ergreifen, um eine Osteopenie zu vermeiden?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Die einmalige Kortisonstoßtherapie mit fünfmal 500mg Kortison macht keine Osteopenie. Knochenstoffwechselstörungen treten nur bei längerer kontinuierlicher Kortisontherapie auf.

Beate: Erste Frage: Was halten Sie von Mitoxantron als Erstmedikation bei 2 oder 3 Schüben un in den ersten 13 Monaten ab Ausbruch der Erkrankung und beständiger MRT-Aktivität? Zweite Frage zu Copaxone: ist bekannt, wie/woraus das gewonnen wird, und wie schätzen Sie hier die Gefahr einer Krebsauslösung als Langzeitwirkung ein?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Mitoxantron sollte nur in ganz seltenen Ausnahmen als Erstmedikation eingesetzt werden. In Ihrem Falle sehe ich keine ausreichende Indikation. Copaxone ist ein Gemisch aus verschiedenen Aminosäuren. Die Entstehung von Krebs als Folge der Behandlung ist extrem unwahrscheinlich.

Marion: Pulsbehandlung bin ich grade mitten drin. 500 mg Prednisolut 5 Tage lang. Wenn dies bei 2-mal im Jahr so bleibt, kann ich damit leben.Viel KG und Gymnastik mit drem Petziball zu Hause wirkt Wunder. Kann ich dann auf Interferon verzichten, wenn ich den Stand so beibehalten kann?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Meiner Ansicht nach ja.

Claudia: Ich war bereits in verschiedenen Krankenhäusern, um mich wegen eines Schubes behandeln zu lassen. In jedem Haus wurde eine andere Dosierung angewandt. Die Skala reichte von 500 mg /3 Tage bis 1000 mg/7 Tage (unabhängig von der Schubschwere. Die war immer ähnlich). Gibt es zwischenzeitlich eine allgemeine Richtlinie?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Ja, üblicherweise werden fünfmal 500mg oder dreimal 1000mg gegeben. Bei Wirkungsverlust kann die Dosis erhöht werden.

Martina: Ist es sinnvoll, nach einer Stoßtherapie langsam ausschleichen zu lassen und wenn ja, in welcher Dosierung?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Man kann über 10 Tage in absteigender Dosierung ausschleichen. Wir wählen dieses Verfahren nur dann, wenn durch die Infusionen kein ausreichender Erfolg erzielt werden konnte.

Roswitha: Worin besteht der Unterschied in der Wikrkungsweise von Copaxone und Betaferon?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Beim Copaxone wird die schädigende Wirkung der zerstörerischen Zellen auf das Copaxone umgelenkt, wodurch das Gehirn von der Attake verschont bleibt. Bei den Betainterferonen greifen wir in die Vermittlung der Entzündungszellen im Hirn ein, wodurch sie ihre Wirksamkeit verlieren.

Ramiza: Ich nehme seit mehr als zwei Jahren Mitoxantron. Meine Adern sind zwischenzeitlich kaputt und meine Blutwerte sind auch nicht mehr in Ordnung. Ich habe nun Angst, weiter Mitox zu nehmen. Gibt es Alternativen (Avonex und Immurek habe ich vor der Mitox-Therapie genommen)?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Grundsätzlich ja, es kommt auf den vorherigen Verlauf an. Ich könnte mir als Alternative zum Avonex eine Hochdosisbehandlung mit Rebif (44µg dreimal pro Woche unter die Haut) denken.

Doris: Wie lange kann ich Immurek einnehmen. Die Blutwerte sind bei den regelmäßigen Untersuchungen (alle fünf Wochen) in Ordnung?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Die Therapie mit Imurek ist über 10 Jahre sicher. Erst später können sich als Folge sehr selten Tumore der Lymphknoten bilden. Deshalb sollte Imorek nach 10 Jahren dauernder Behandlung gut kontrolliert werden.

Marion: Werden Immunglobuline 1-mal mtl. von Krankenkassen übernommen und machen sie überhaupt Sinn, da das Immunsystem doch gestärkt wird?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Nur mit sehr guter Begründung werden die Kosten für die Immunglobulinbehandlung von der Kasse übernommen. Studien haben gezeigt, dass Immunglobuline sehr wahrscheinlich wirksam sind. Zugelassen sind sie bislang zur Behandlung von MS nicht.

Dieter: welche Basistherapie gibt es für den chronischen Verlauf

Prof. Dr. med. Wiethölter: Es gibt keine gesicherte Therapie für den primär chronischen Verlauf. Für den sekundär chronisch progredienten Verlauf (der nach einem schubförmigen Verlauf chronisch wird) ist Betaferon (Betainterferon 1B) wirksam und zugelassen.

Moderator Anja Köhler: Der ExpertenChat geht natürlich noch weiter bis 20.30 Uhr! Weitere Fragen werden von Professor Wiethölter gerne beantwortet

Heike: Ich spritze seit der MS-Diagnose vor fünf Monaten Rebif 44. Leider muss ich nun wohl Rebif absetzen, da meine Leberwerte viel zu hoch sind. Starken Haarausfall habe ich auch. Mein Neurologe hat mir noch kein anderes Medikament vorgeschlagen. Muss ich davon ausgehen, dass eine Therapie mit Interferonen für mich nicht mehr in Frage kommt, ich Medikamente wie Avonex oder Betaferon auch nicht vertrage? Was wäre für mich die beste Lösung? Im August 01 hatte ich den ersten und auch letzten Schub.

Prof. Dr. med. Wiethölter: Der Umstieg auf ein anderes Interferon z.B. das Betaferon ist möglich, ohne dass Sie Angst haben müssen, dass die gleichen Nebenwirkungen auftreten, ausschließen kann man dies allerdings auch nicht. Zu diskutieren wäre die Behandlung mit Copaxone, einem ganz anderen Wirkprinzip. Sie sollten das mit Ihrem Neurologen diskutieren.

Hannelore: Läßt sich eine Kortisonstoßtherapie bei chronisch progredientem Verlauf bei Polycythaemie vereinbaren?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Ja. Kortison kann auch auf die Polycythaemie positiv wirken.

Moderator Anja Köhler: Gerne können Sie weitere Fragen an unseren Experten stellen.

Samuel: Was bieten sich für Therapiemöglichkeiten an beim primär chronischen Verlauf der MS?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Es gibt keine gutbegründete kausale medikamentöse Therapie bei primär chronischem Verlauf. Manchmal bietet sich als Versuch eine Kortisonpulstherapie an, die auch bei dieser Verlaufsform in etwa 40% wirksam ist. Selbstverständlich kommen alle symptomatischen Therapiemöglichkeiten in Betracht, die sich an den einzelnen Ausfallsymptomen und Störungen orientieren.

Marion: Immunglobuline wurden mir von der Krankengymnastin empfohlen. Eine andere Patientin von ihr hat sehr gute Erfahrungen damit. Was muss ich tun, um diese Therapie auch in Anspruch nehmen zu können?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Sie sollten sich mit Ihrem Neurologen beraten, ob Sie die notwendigen Voraussetzungen bieten, um von einer Immunglobulintherapie zu profitieren. Dabei ist wichtig, dass die Krankenkassen nur schwer von der Notwendigkeit dieser Therapie überzeugen lassen, so dass der Neurologe eine gute Begründung braucht. Manchmal hilft ein stationärer Aufenthalt, um eine Klärung und unterstützende Begründung zu finden. Immer dann hat man gut Chancen, wenn alle anderen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind und ein erster Versuch mit Immunglobulinen einen gewissen Erfolg gebracht hat.

Samuel: Wann in etwa rechnet man damit für den primär chronischen Verlauf ein Medikament anbieten zu können?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Es gibt einige Medikamente in der Entwicklung, allerdings rechne ich nicht damit, in den nächsten drei bis vier Jahren, eine vernünftige und gutwirksame Therapie anbieten zu können.

Edi: Nach welchen Kriterien geht der Neurologe vor, wenn er entscheiden zwischen Interferone oder Copaxon. Hängt es vom Arzt ab? Oder vom Patienten, welche Therapie er möchte? Wie kann der Arzt die geeignete Therapie feststellen?

Prof. Dr. med. Wiethölter: In der Entscheidung für Copaxone bzw. für ein Interferon geht zunächst vor allem der Verlauf (viele Schübe oder geringe Schubrate) ein und zum weiteren die Frage der Behinderungsschwere. In den Studien hat sich gezeigt, dass Copaxone nur dann so gut wirksam ist wie die Interferone, wenn es bei Patienten eingesetzt wird, die einen geringen Behinderungsgrad (kleiner EDSS drei) haben, während bei höherer Ausgangsbehinderung die Wirkung schlechter ist als die der Interferone. Somit bietet sich Copaxone vor allem in der Frühphase und bei geringer Ausgangsbehinderung und geringer Schubrate an. In Abhängigkeit von der Veränderung in der Kernspintomographie und dem Ausmaß der neurologischen Ausfälle kann man zwischen den verschiedenen Interferonen auswählen. Dabei ist die Art und Weise der Spritzenanwendung und der Vorbereitung sowie Aufbewahrung der Interferone von großer Bedeutung, die Entscheidung aber für die Auswahl trifft letztlich der Patient, nachdem er hervorragend aufgeklärt worden ist.

Moderator Anja Köhler: Möchte vielleicht noch jemand eine Frage stellen, der sich bis jetzt noch nicht zu Wort gemeldet hat, wir würden uns darüber sehr freuen.

Samuel: Wie sieht es mit Studien aus für den primär chronischen Verlauf? Sind da welche geplant?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Derzeit sind keine allgemein zugänglichen Studien geplant. Sobald sich etwas tut, wird das über die AMSEL-Medien bekanntgemacht.

Heike: Als MS-Neuling stellt sich für mich die Frage, was ich persönlich zusätzlich zur Basistherapie mit Medikamenten tun kann. In den MS-Internet-Foren ist immer wieder auch von diversen Diäten die Rede bzw. schwören manche auf Fischölkapseln etc. Was halten Sie davon?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Ich halte die Basistherapie für absolut wichtig. Zusätzliche Möglichkeiten bieten aber die verschiedenen Ernährungspläne, die darauf achten, dass tierische Fette durch vorwiegend pflanzliche Fette und Öle ersetzt werden. Es hat sich immerhin in einigen kleineren nicht ganz überzeugenden Studien gezeigt, dass der Einsatz vielfach ungesättigter Fettsäuren (pflanzliche Öle) einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben kann. Einschränkende und die ganze Familie belastende Diäten halte ich persönlich nicht für sinnvoll, da der Aufwand in keiner guten Relation zum Erfolg steht.

Hannelore: Gibt es ein wirksames Medikament - ohne erhebliche Nebenwirkungen - bei Harninkontinenz?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Es gibt eine Reihe von Medikamenten, die aber nur dann eingesetzt werden können, wenn klar ist, welche Form der Blasenstörung vorliegt. Hierbei muss häufig ein Urologe helfen. Alle blasenwirksamen Medikamente allerdings haben Nebenwirkungen, die aber durchaus erträglich sind.

Marion: Keine Frage mehr. Vielen Dank für die Hilfe an Prof. Wiethölter und an Fr. Köhler. Alles Gute!!!

Prof. Dr. med. Wiethölter:

Samuel: Ist es richtig dass ein Interferon für Patienten mit schwacher psyche nicht geeignet ist?

Prof. Dr. med. Wiethölter: Nein, diese Feststellung trifft nicht zu. Vorsicht ist nur dann geboten, wenn ein Patient erhebliche Depressionsneigungen in der Vorgeschichte berichtet. Die depressionsverstärkende Wirkung der Interferone ist in der Vergangenheit überbewertet worden. In aller Regel kann man einen Versuch machen. Auch Depressionen, die durch Interferone verstärkt werden, bilden sich nach Absetzen wieder zurück.

Edi: Herzlichen Dank für die Info, aber ich denke, dass der Patient nicht die richtige Auswahl treffen kann, weil er doch überhaupt nicht weiß was für ihn das Richtige ist.

Prof. Dr. med. Wiethölter: Ich empfehle Ihnen in den Orientierungshilfen, die von der AMSEL zur Verfügung gestellt werden (Kerstin Boger (kerstin.boger@amsel-dmsg.de)) nachzulesen, welche verschiedenen Wirkungen und Nebenwirkungen die einzelnen Medikamente haben. Natürlich können Sie erst dann nach eigenem Urteil entscheiden und mit einem fachkompetenten diskutieren. Videos hierzu können ebenfalls bei der AMSEL (auch Kerstin Boger) ausgeliehen werden.

Moderator Anja Köhler: Vielen Dank für die rege Teilnahme am AMSELChat mit Professor Wiethölter, Ihnen allen einen schönen Abend. Die restlichen Fragen werden noch beantwortet. Der Chat wird nun geschlossen.

Samuel: Vielen Dank an den Herr Proffesor für die Kompetenten Ausführungen

Prof. Dr. med. Wiethölter:

Redaktion: AMSEL e.V., 05.12.2002