Drucken Sie das Formular bitte aus und füllen es vollständig aus.
Bitte unterschreiben Sie dann den Antrag und schicken Sie ihn uns!

IMSED e.V.
Haus Antonius
Sennhofstr. 18

78177 Donaueschingen

Antrag auf Mitgliedschaft in der IMSED e.V.

Ich verpflichte mich zu dem satzungsgemäßen Mitgliedsbeitrag in Höhe von

jährlich               ______ € (mind. € 15,-- als Amsel-Mitglied mind. € 5,--)

Name:                _______________________________________

Vorname:           _______________________________________

Geburtsdatum:   ___ .  ___ . ______

Straße:               _______________________________________

PLZ/Wohnort:     _______     _____________________________

Telefon:              _______ / _____________

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich sie widerruflich den oben genannten Beitrag von meinem

Konto:                _______________________________________

bei der:              _______________________________________

BLZ:                   ______________

einzuziehen.

Ort / Datum:       ______________________________________

Unterschrift: _______________________________