Drucken Sie das Formular bitte aus und füllen es vollständig aus.
Bitte unterschreiben Sie dann den Antrag und schicken Sie ihn uns!
IMSED e.V.
Haus Antonius
Sennhofstr. 18
78177 Donaueschingen
Antrag auf Mitgliedschaft in der IMSED e.V.
Ich verpflichte mich zu dem satzungsgemäßen Mitgliedsbeitrag in Höhe von
jährlich ______ € (mind. € 15,-- als Amsel-Mitglied mind. € 5,--)
Name: _______________________________________
Vorname: _______________________________________
Geburtsdatum: ___ . ___ . ______
Straße: _______________________________________
PLZ/Wohnort: _______ _____________________________
Telefon: _______ / _____________
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich sie widerruflich den oben genannten Beitrag von meinem
Konto: _______________________________________
bei der: _______________________________________
BLZ: ______________
einzuziehen.
Ort / Datum: ______________________________________
Unterschrift: _______________________________