Was ist Multiple Sklerose?

1. Was ist Multiple Sklerose?
2. Verbreitung und Vererbung
3. Pathologische (krankhafte) Veränderungen bei MS
4. Krankheitsverlauf und Prognose
5. Symptome der Multiple Sklerose
6. Diagnose der Multiple Sklerose

1. Was ist Multiple Sklerose?

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische Entzündung des zentralen Nervensystems (ZNS), deren Ursachen man bis heute nicht genau kennt. Man schätzt, dass in Deutschland etwa 120.000 Menschen von der Krankheit betroffen sind. Auch wenn die MS damit vergleichsweise selten ist und nicht zu den "Volkskrankheiten" wie Bluthochdruck oder Zuckerkrankheit gehört, handelt es sich doch um die häufigste neurologische Erkrankung, die im jungen Erwachsenenalter zu einer dauerhaften Behinderung führen kann. Nach dem derzeitigen Wissensstand ist die MS eine Autoimmunerkrankung, bei der zusätzlich genetische und epidemiologische Faktoren eine Rolle spielen, und die schließlich zur Markscheidenschädigung (Demyelinisierung) und axonalen Degeneration (Verlust) der Nervenzellverbindungen führt. Allerdings sind trotz vielfältiger Forschungsbemühungen der letzten Jahre, die zu neuen Erkenntnissen der Entstehungsursachen und damit auch zu neuen Therapieansätzen geführt haben, die für den Ausbruch der Erkrankung verantwortlichen Faktoren unbekannt.

2. Verbreitung und Vererbung

Die MS kommt in Mitteleuropa mit einer Häufigkeit von etwa 50 - 100 pro 100.000 vor. Pro Jahr erkranken zwischen 1 - 3 pro 100.000 Menschen neu an einer MS. Diese Häufigkeiten sind jedoch geographisch sehr unterschiedlich und abhängig vom Breitengrad. Im Allgemeinen nimmt die Erkrankungshäufigkeit in Richtung der Pole stark zu und hat am Äquator ihr Minimum:

Geografische Verbreitung der Multiplen Sklerose, Abb.1

Allerdings sind epidemieartige Häufungen mit Abweichungen von dieser Regel beschrieben, z. B. auf Sardinien, in Island und auf den Faröer-Inseln. Frauen sind etwa zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung beginnt hauptsächlich im jungen Erwachsenenalter, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr. Erstmanifestationen vor der Pubertät sowie nach dem 60. Lebensjahr sind selten, können aber durchaus vorkommen. Aus Einwanderungsstudien ist bekannt, dass sich das Erkrankungsrisiko dem Einwanderungsland angleicht, wenn der Umzug aus einem Hochrisikogebiet vor dem 15. Lebensjahr erfolgt, während bei Auswanderung nach dem 15. Lebensjahr das ursprüngliche Erkrankungsrisiko beibehalten wird. Neben diesen äußeren Einflüssen scheinen genetische Faktoren ebenfalls eine Rolle zu spielen: Die Häufigkeit der MS weist deutliche Unterschiede bei verschiedenen Rassen auf und kommt vor allem bei Weißen vor, während sie bei Schwarzen oder bei Asiaten kaum anzutreffen ist. Die Konkordanzrate, d. h. die Wahrscheinlichkeit, dass ein Zwilling betroffen ist, wenn auch der andere Zwilling erkrankt ist, ist bei eineiigen Zwillingen mit etwa 21 - 40% deutlich höher als bei zweieiigen Zwillingen (3-5%). Familienangehörige eines MS-Erkrankten haben ein Erkrankungsrisiko von bis zu 5%, das damit gegenüber der Normalbevölkerung um den Faktor 30 - 50 erhöht ist. Wiederholt konnte in einzelnen Untersuchungen ein schwacher Zusammenhang zu verschiedenen HLA-Antigenen, die für die Immunantwort verantwortlich zu sein scheinen, gefunden werden. Diese Beobachtungen stützen die Schlussfolgerung, dass die Ursache der MS in einem komplexen Zusammenspiel aus Veranlagung und Umwelteinflüssen zu suchen ist. Das derzeit allgemein akzeptierte Konzept zur Entstehung der MS besagt, dass bei bestimmter genetischer Veranlagung ein Krankheitsprozess in der frühen Kindheit initiiert wird, der symptomlos verlaufen, aber unter dem Einfluss äußerer Einflüsse auch zum Vollbild der Krankheit führen kann. Diese Einflussfaktoren sind unbekannt, diskutiert werden virale Infekte wie das Cytomegalievirus.

3. Pathologische (krankhafte) Veränderungen bei Multiple Sklerose

Makroskopische Pathologie der MS, Abb.2

Die mit bloßem Auge sichtbaren (makroskopischen) pathologischen Veränderungen der Multiplen Sklerose bestehen aus Vernarbungen ("Sklerose"), die in Gehirn und Rückenmark verteilt sind und der Erkrankung ihren Namen gegeben haben.

Durch feingewebliche (histopathologische) Untersuchungen lassen sich 4 Unterformen der MS unterscheiden. Die ersten beiden Subtypen sind durch zellvermittelte (Typ I) oder antikörpervermittelte (Typ II) Entzündungsreaktionen charakterisiert, während bei den beiden anderen, eher seltenen Subtypen eine primäre Schädigung der myelin-bildenden Zellen (Oligodendrozyten) im Vordergrund des Krankheitsprozesses steht.

In der Regel stellen die makroskopisch sichtbaren Vernarbungen den Endzustand des MS-Herdes dar. Zu Beginn stehen entzündliche Markscheidenschädigungen (Demyelinisierung) im Vordergrund, die bevorzugt um die Hirnkammern herum (periventrikulär) angeordnet sind. Durch Demyelinisierung, Zelluntergang und Narbenbildung (Gliose) kommt es zur Schrumpfung der betroffenen Regionen im ZNS, so dass sowohl Rückenmark, Hirnstamm als auch die Großhirnhemisphären atrophische Veränderungen aufweisen.

Pathomechanismen der Multiplen Sklerose, Abb.2

Neben diesen entzündlichen Vorgängen scheinen aber auch degenerative Veränderungen eine wesentliche Rolle vor allem für die chronisch-progrediente Verschlechterung zu spielen, so dass derzeit die Pathogenese der MS in zwei wesentlichen Vorgängen gesehen wird: zunächst kommt es zur Demyelinisierung, die durch die entzündliche Aktivität bedingt ist und in den frühen (schubförmigen) Krankheitsstadien dominiert. Bereits zu diesem Zeitpunkt tritt eine axonale Schädigung auf, der neuronale Zelluntergang kann jedoch noch kompensiert werden. Wird jedoch eine

kritische Schwelle überschritten und sind somit die Kompensationsmechanismen erschöpft, kommt es auch unabhängig von entzündlicher Aktivität zu einer fortschreitenden axonalen Degeneration, die den weiteren Krankheitsverlauf beherrscht und für die sekundär chronisch-progrediente Verschlechterung verantwortlich sein dürfte.

4. Krankheitsverlauf und Prognose

Die beiden wesentlichen Verlaufsformen der MS sind der schubförmige und der chronisch-progrediente Verlauf. Zu Krankheitsbeginn überwiegt deutlich der schubförmige Verlauf, nur 5 - 10 % aller Fälle zeigen eine primär chronisch-progrediente Form. Früheren Untersuchungen zufolge gingen nach etwa 10 - 15 Jahren die Hälfte der zu Krankheitsbeginn schubförmigen MS-Patienten in die sekundär chronisch-progrediente Verlaufsform über:

Verlaufsformen von Multiple Sklerose, Abb.5

Von neueren Untersuchungen weiß man, dass diese Zahlen – nicht zuletzt durch die Verbesserungen der immunmodulatorischen und symptomatischen Therapie – heutzutage wesentlich günstiger sind. Trotz aller Bemühungen, prognostische Faktoren für das Fortschreiten der neurologischen Behinderung zu finden, ist der Krankheitsverlauf im Einzelfall nur bedingt vorhersagbar. Allgemein werden ein schwerer Behinderungsgrad nach 5 Jahren Krankheitsdauer, persistierende motorische Defizite, höheres Erkrankungsalter und häufige Schübe in den ersten beiden Krankheitsjahren

als Indikatoren für die rasche Entwicklung späterer neurologischer Behinderung herangezogen. Insbesondere in den frühen Krankheitsstadien kommt der Kernspintomographie (MRT) große Bedeutung zu: so entwickelten 88 % der Patienten mit einem ersten schubartigen Ereignis, das auf eine MS verdächtig war, nach 14 Jahren eine klinisch gesicherte MS, wenn in der MRT Veränderungen zu finden waren, während dies nur bei 19 % der Patienten mit unauffälligem MRT-Befund zutraf.

5. Symptome der Multiple Sklerose

Die Symptomatik der MS ist sehr vielfältig und kann im Verlauf stark variieren. Am Beginn der Erkrankung treten häufig Sehstörungen mit Verschwommen- oder Nebelsehen als Ausdruck einer Sehnerventzündung (Optikusneuritis) und motorische Störungen auf. Darüber hinaus finden sich sensible Symptome, häufig in Form von Kribbelparästhesien oder einem Taubheitsgefühl. Im weiteren Verlauf können spastische Lähmungserscheinungen (Paresen), überwiegend der unteren Extremitäten, und eine Kleinhirnsymptomatik mit Intentionstremor, Gangunsicherheit und skandierender Sprache ("Charcot-Trias") vorkommen. Blasenstörungen im Sinne eines imperativen Harndranges oder einer Dranginkontinenz, einer Blasenentleerungsstörung oder einer kombinierten Schädigung sind ebenfalls häufig und mit dem Schweregrad der motorischen Einschränkung korreliert.

In jüngerer Zeit finden psychische Veränderungen und Störungen der geistigen Leistungsfähigkeit ("kognitive Störungen") zunehmende Beachtung, da sie einerseits eine erhebliche Belastung für Patient und Angehörige darstellen und andererseits nicht selten alleine und unabhängig von der neurologischen Beeinträchtigung zur Erwerbsunfähigkeit führen können. Leichtere depressive Verstimmungen zeigen sich zumindest zeitweise bei den meisten Patienten, etwa 20 – 25 % leiden gar an einer behandlungsbedürftigen Depression auf. Obwohl kognitive Veränderungen häufig klinisch unbemerkt bleiben und von den Patienten allenfalls Merkfähigkeits- und Konzentrationsstörungen angegeben werden, herrscht weitgehende Übereinstimmung darin, dass bei etwa 45 – 65 % der MS-Patienten aufgrund einer eingehenden neuropsychologischen Testung kognitive Einschränkungen diagnostiziert werden können. Dabei zeigen sich am häufigsten eine verminderte Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und Aufmerksamkeitsstörungen, Beeinträchtigungen des sprachlichen und nicht-sprachlichen Langzeitgedächtnisses sowie des Metagedächtnisses, Störungen visuell-räumlicher Wahrnehmungsfunktionen und Störungen der sogenannten exekutiven Funktionen, die für Handlungsplanung und problemlösendes Denken verantwortlich sind. Besonders diese Einschränkungen können eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität zur Folge haben.

6. Diagnose der Multiple Sklerose

MRT-Aufnahme von Hirnläsionen bei Multiple Sklerose

Die Diagnose der MS wird im wesentlichen anhand klinischer Kriterien gestellt und stützt sich auf den Nachweis neurologischer Symptome und Befunde, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten und an verschiedenen Stellen des ZNS auftreten ("Dissemination in Ort und Zeit"). Die evozierten Potentiale (visuell-evozierte Potentiale, VEP, somato-sensibel evozierte Potentiale, SSEP, und magnet-evozierte Potentiale, MEP) können die Diagnose unterstützen, indem sie klinisch nicht in Erscheinung getretene Herde aufdecken und so z. B. eine abgelaufene, aber nicht bemerkte Sehnerventzündung nachweisen können. Die Liquoruntersuchung mit dem Nachweis der "oligoklonalen Banden" ist unabdingbar, um entzündliche Veränderungen im Nervenwasser (Liquor) aufzudecken und andere

Differentialdiagnosen auszuschließen. Von besonderer Bedeutung ist die Kernspintomographie (MRT). MS-typische Veränderungen ("weiße Flecken") stellen rundlich-ovale Herde dar, die vor allem um die Hirnkammern herum (periventrikulär) angeordnet sind, aber auch den Übergang zwischen Hirnstamm und Kleinhirn und das obere Rückenmark betreffen können.

Leider gibt es bis jetzt keinen Befund, der für sich alleine genommen beweisend für die Diagnose Multiple Sklerose wäre. Daher muss immer das klinische Erscheinungsbild mit dem Verlauf, der neurologische Untersuchungsbefund und die Ergebnisse der Zusatzuntersuchungen in der Zusammenschau gewürdigt werden, um die Diagnose stellen zu können. Hierfür existieren Diagnosekriterien ("Poser-Kriterien"), die in jüngster Zeit modifiziert wurden und es unter Berücksichtigung der kernspintomographischen Herde erlauben, die Diagnose einer MS bereits drei Monate nach dem ersten Ereignis zu stellen ("Mc-Donald-Kriterien").