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Gesundheitsreform & Krankenkassen

Stationäre Rehabilitation – So setzen Sie Ihre Ansprüche durch

07.11.2014 - Rehabilitation ist wirksam und hilft. Gerade bei einer Krankheit wie der Multiplen Sklerose. Leider sehen Kostenträger dies nicht immer so.

Rehabilitation ist wirksam und hilft. Dies ist bei Experten unumstritten. Rehabilitation kann die Lebensqualität verbessern, Krankheitskomplikationen vorbeugen und Pflegebedürftigkeit vermeiden oder verringern. Alles wichtige Argumente, um Reha-Behandlungen regelmäßig durchzuführen.

Notizen machen hilft oft, vor und sogar während eines Arztgespräches. Gerade bei einem komplexen Krankheitsbild wie Multiple Sklerose. Wer eine Reha beantragen will, muss eine Menge Formulare zusammen mit dem Arzt ausfüllen. Ein Tipp bei Problemen mit den Händen: Zumindest ihre Adresse und Telefonnummer ständig neu zu schreiben ersparen sich viele Betroffene, indem sie vorgedruckte Aufkleber und Stempel benutzen.

Leider sehen Kostenträger dies nicht immer so. Mit der Folge, dass notwendige Rehabilitationsmaßnahmen in vielen Fällen nicht bewilligt werden. Es empfiehlt sich deshalb bereits im Vorfeld der Antragstellung einige wichtige Punkte zu beachten, um Komplikationen möglichst zu vermeiden. Insbesondere folgende Bereiche bereiten immer wieder Probleme:

  1. Einhaltung der 4-Jahresfrist

    Stationäre Rehabilitationen können grundsätzlich nur alle vier Jahre durchgeführt werden. Dies gilt auch bei MS-Erkrankungen. Die Ansicht MS-Betroffenen stünde jährlich eine stationäre Rehabilitation zu, ist zwar weit verbreitet aber falsch. Nur in Ausnahmefällen, bei dringender medizinischer Notwendigkeit (zum Beispiel nach einem Schub) kann sie auch zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführt werden. Diese dringende medizinische Notwendigkeit muss allerdings ausführlich begründet und dargelegt werden. Bereits eingetretene oder konkret drohende gesundheitliche Verschlechterungen müssen vom behandelnden Arzt detailliert beschrieben werden. Allgemeine Formulierungen wie etwa "eine Reha wäre sinnvoll" oder "die Reha ist für die Stabilisierung der Gesundheit erforderlich" führen mit Sicherheit zu einer Ablehnung.

  2. Ambulante Maßnahmen sind nicht ausgeschöpft

    Es gilt der Grundsatz: ambulant vor stationär. Der medizinische Dienst der Krankenkassen prüft bei einem Reha-Antrag deshalb zunächst, ob ambulante Therapien wie z.B. Krankengymnastik oder Ergotherapie überhaupt durchgeführt werden bzw. ob diese in ausreichender Zahl stattfinden. Im Reha-Antrag sollte also immer dargelegt werden, warum keine Therapien durchgeführt werden können oder warum die Frequenz der Therapiemaßnahmen nicht erhöht werden kann. Dafür kann es unterschiedliche Gründe geben, wie z.B. keine geeigneten Therapeuten im regionalen Umfeld, Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit oder auch fehlende Zeitressourcen.

  3. Fehlendes Reha-Potential

    Dieses Argument wird zynischerweise häufig gerade bei schwerer Betroffenen vorgebracht. Dabei zeigen eindrucksvolle Erfahrungen in den Rehakliniken, dass gerade bei schwerer Betroffenen häufig gute Erfolge erzielt werden können. Natürlich nicht im Sinne einer Heilung oder einer umfassenden Herstellung von verloren gegangen Körperfunktionen. Häufig ist es aber für die Betroffenen selbst ein großer Fortschritt, wenn sie wieder selber essen, sich die Nase putzen, selbst telefonieren oder andere alltägliche Verrichtungen wieder selbstständig durchführen können, die Gesunden selbstverständlich erscheinen. Dies wird von den Gutachtern des Medizinischen Dienstes häufig übersehen. Genauso wie die Tatsache, dass eine Stabilisierung des Gesundheitszustandes, also das Verhindern eines weiteren Fortschreitens der Erkrankung, ein ausreichender Grund für eine stationäre Rehabilitation sein kann.

  4. Kein ausreichender Rehabilitationsbedarf

    Sicherlich gibt es MS-Betroffene denen es gesundheitlich so gut geht, dass sie keine Rehabilitation benötigen. Diese Personen stellen in der Regel aber auch keinen Reha-Antrag. Man kann also davon ausgehen, dass zumindest der allergrößte Teil der MS-Betroffenen, die einen Antrag auf stationäre Rehabilitation stellen auch einen entsprechenden Bedarf haben. Daher gilt es im Reha-Antrag umfassend und nachvollziehbar darzulegen, warum eine stationäre Rehabilitation erforderlich ist. Eine MS-Erkrankung alleine ist hierfür kein Grund. Vielmehr müssen die einzelnen Symptome mit ihrer jeweiligen Ausprägung und Behandlungsbedürftigkeit dargestellt werden. Sollte ein Reha-Antrag trotz sorgfältiger Vorbereitung abgelehnt werden kann man dagegen Widerspruch einlegen. Die Erfahrung zeigt, dass rund 50 Prozent der Widersprüche erfolgreich sind. Diese Zahl ist erschreckend hoch, zeigt aber, dass es sich durchaus lohnen kann, für seine Rechte zu kämpfen. Bei einer Ablehnung sollte man unbedingt das Gutachten des medizinischen Dienstes anfordern, um zu erfahren, was letztlich der Ablehnungsgrund war. Dann kann man im Widerspruch nochmals gezielt versuchen die Ablehnungsgründe zu entkräften.

Es gibt zwei Sonderformen der stationären Rehabilitation bzw. der Einweisung, die einen vereinfachten Zugang zur Reha ermöglichen.

  1. Anschlussheilbehandlung (AHB)

    Die Anschlussheilbehandlung ist direkt im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt möglich. Die Antragstellung erfolgt durch den behandelnden Arzt in Zusammenwirken mit dem sozialen Dienst im Krankenhaus. Das Antragsverfahren ist einfacher und kürzer als das Verfahren bei einem normalen Reha-Antrag. Häufig ist es also sinnvoll, während eines Krankenhausaufenthaltes bereits eine AHB einzuleiten.

  2. Direkteinweisung durch die Deutsche Rentenversicherung

    Für berufstätige Personen, die bei der Deutschen Rentenversicherung versichert sind, besteht die Möglichkeit einer Direkteinweisung in eine Rehabilitationsklinik während eines Krankenhausaufenthaltes durch die dortigen Ärzte, ohne dass zuvor ein Antrag bei der Rentenversicherung gestellt werden muss. Voraussetzung bei MS ist, dass ein akuter Schub vorliegt und die Erwerbsfähigkeit gefährdet ist. Die Verantwortung für das Vorliegen der Voraussetzungen trägt der behandelnde Arzt im Krankenhaus.

Jürgen Heller von der AMSEL berät Menschen mit Multipler Sklerose sozial und sozial-rechtlich.Informationen und Unterstützung, bspw. bei der Antragsstellung oder im Widerspruchsverfahren finden Sie beim Beratungsteam der AMSEL: Tel. 0711-69 786 30, E-Mail: a24laissd3AqK25qdkBqdipudThtbg== 


 


Was Sie beachten sollten:

  • Stationäre Rehabilitationsmaßnahme kann grundsätzlich alle 4 Jahre durchgeführt werden.
  • Eine Reha vor der 4-Jahresfrist bei dringender medizinischer Notwendigkeit muss ausführlich begründet und dargelegt werden. Ambulante Maßnahmen müssen ausgeschöpft sein.
  • Nicht ausgeschöpfte ambulante Maßnahmen müssen begründet werden.
  • Ziel der Rehabilitation ist bei MS die Verbesserung oder Wiederherstellung eingeschränkter oder verloren gegangener Fähigkeiten sowie die Vermeidung von Verschlechterungen und Pflegebedürftigkeit.
  • Rehabilitationsbedarf muss umfassend und nachvollziehbar dargelegt werden.
  • Widerspruch gegen eine Ablehnung hat in rund 50% der Fälle Erfolg.
  • Reha als Anschlussheilbehandlung (AHB) an einen Krankenhausaufenthalt möglich.
  • Direkteinweisung für berufstätige Versicherte der Deutschen Rentenversicherung nach Krankenhausaufenthalt möglich.

Quelle: Together 03/2014, S. 8-9
Redaktion: AMSEL e.V.


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