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Behandlung der (hoch-) aktiven MS

"PML-Risiko steigt sukzessive an"

13.12.2017 - Neue Daten zur Risikostratifizierung zeigen: Das PML-Risiko steigt mit jeder Natalizumab-Infusion. Ärzte sollten künftig kumulative Risiko-Abschätzungen verwenden, raten KKNMS und DGN.

Manche Medikamente gegen Multiple Sklerose werden als Infusion gegeben.

Natalizumab gilt als stark wirksame Multiple Sklerose-Therapie. Wie die meisten Mittel mit guter Wirkung bringt es auch Nebenwirkungen mit sich. Selten, dafür jedoch umso gefürchteter ist die PML, die progressive multifokale Leukenzephalopathie. Eine PML entsteht, wenn das JC-Virus aktiviert wird. Diese Erkrankung kann tödlich verlaufen und ihre Symptome sind klinisch teils nicht von den Symptomen eines MS-Schubes zu unterscheiden.

Verschiedene immunsuppressive Therapien gegen die Multiple Sklerose können eine PML hervorrufen, jedoch ist das Risiko unter Natalizumab (Handelsname Tysabri) besonders hoch. Nun hat ein deutsch-amerikanisches Forschungsteam festgestellt, dass die Daten zur individuellen Risikoeinschätzung von Natalizumab nicht korrekt gelesen wurden bzw. ihre Auswertung methodische Schwächen hatte.

So wurde etwa die Zahl der Patienten mit einer früheren Immunsuppression zu hoch eingeschätzt und die JCV-Seroprävalenz der Population unterschätzt. Außerdem wurden Behandlungsabbrecher weiter mitgezählt bis zum Ende des jeweiligen Behandlungsfensters. Tatsächlich liegt das PML-Risiko unter den Wirkstoff aufgrund dieser "Rechenfehler" höher als bisher angenommen, wie die Wissenschaftlern der Universitätsklinik Münster und der Alabama University Birmingham zeigten. Vor allem jedoch steigt das Risiko mit jeder einzelnen Infusion.

Hier die klinisch relevanten Beobachtungen:

  • Das jährliche PML-Risiko in den ersten zwei Jahren für Patienten ohne vorherige Immunsuppression scheint mit früheren Einschätzungen übereinzustimmen. Es steigt während des zweites Behandlungsjahres auf 1 : 1000 für Patienten mit einem JCV-Index von mehr als 1,5. Patienten mit einem JCV-Index zwischen 0,9 und 1,5 haben ein niedrigeres Risiko von 0,3 : 1000 am Ende des zweiten Jahres (Risiko im ersten Jahr 0,1 : 1000).
  • Patienten mit einem JCV-Antikörper-Index von <0,9 haben ein niedriges PML-Risiko (<1 : 1000) während der ersten 6 Behandlungsjahre.
  • Patienten mit einem Index zwischen 0,9 und 1,5 erreichen nach 3 Behandlungsjahren die Risikoschwelle von 1 : 1000, während Patienten mit einem JCV-Index > 1,5 nach 2 Jahren Therapiedauer diese Schwelle erreichen.
  • Ab dem dritten Jahr nimmt das PML-Risiko weiter zu, wenn auch etwas langsamer bei Patienten mit niedrigeren JCV-Indizes.
  • Die tatsächliche PML-Risikoabschätzung für längere Behandlungszeiträume (> 3 Jahre) ist anhand dieser Datenanalyse höher als zuvor berichtet (z.B. 2–3 : 1000 bei Patienten mit JCV-Indizes von 0,9–1,5 ohne vorangegangene Immunsuppression).

Die Dauer der Einnahme, der JC-Titer sowie vorherige Therapie mit Immunsuppressiva bleiben weiterhin die Hauptrisikofaktoren für eine PML unter Natalizumab.

Der Hersteller Biogen hat inzwischen eine überarbeitete PML-Risikostratifizierung vorgelegt. Der Neubewertung liegen drei klinische prospektive Studien mit insgesamt 37.249 Patienten (darunter 156 PML-Patienten) zugrunde. 58 Prozent der Patienten waren JCV-Antikörper-seropositiv, und 14 Prozent wurden im Vorfeld immunsuppressiv behandelt.

KKNMS und DGN kritisieren daran unter anderem, dass die Zahl der Patienten mit vorheriger Immunsuppression niedrig (n = 3.080, 14 Prozent der Gesamtzahl) und die verwendete Kohorte relativ klein und somit nicht vollständig repräsentativ für die gesamte Population der MS-Patienten ist.



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