Füllen Sie das Formular bitte vollständig aus und drucken Sie es aus.
Bitte unterschreiben Sie dann den Antrag und schicken Sie ihn uns!
AMSEL
Landesverband der DMSG in Baden-Württemberg
Regerstr. 18
70195 Stuttgart
Antrag auf Mitgliedschaft
Ich verpflichte mich zu dem satzungsgemäßen Mitgliedsbeitrag in Höhe von jährlich
€ 30.-- (in diesem Betrag sind € 7,50 für den DMSG-Bundesverband enthalten):
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße:
PLZ/Wohnort:
Telefon:
Aus nachstehendem Grund beantrage ich Beitragsermäßigung / Beitragsbefreiung und
bitte um Zusendung des Bewilligungsantrag:
Ich bin MS-krank:
Ja
Nein
Ich wünsche Together, das Nachrichten-Magazin der
AMSEL Baden-Württemberg und DMSG-Aktiv:
Ja
Nein
Ort / Datum:
Unterschrift:
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